子宫内膜异位症的分类及主要临床表现

作者：刘莉

作者单位：邹平县人民医院，山东 邹平 256200

【关键词】  子宫内膜

　　子宫内膜异位症（Endometriossis，简称内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外部位而引起的一种病变。近年来，内异症发病率有明显增高趋势，生育年龄妇女的发病率为10%～15%。异位病灶常见于盆腔脏器和腹膜，其中以侵犯卵巢者常见，也可出现在身体其他部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结，甚至在手、臂、大腿等处。病变广泛是内异症的主要病理特点之一。

　　1  子宫内膜异位症的分类
   
　　国外将子宫内膜异位症分为3种类型：腹膜型、卵巢型和深部结节型（DIE）。国内学者较认可的内异症分类方法为4种类型：腹膜型、卵巢型、阴道直肠隔型及其他型。

　　1.1  腹膜型子宫内膜异位症  早期症变除在盆腔内见到典型的色素沉着子宫内膜异位病灶外，还可在腹膜发现无色素的早期子宫内膜异位病灶，其中有白色混浊灶、火焰状红色病灶及腺样息肉灶等［1］。这些无色素灶发展为典型的色素灶需6～24个月。在临床实践中，一些腹膜出现环状缺损、斑痕样改变，既往曾被认为是炎症继发的病理改变，实际都是腹膜内异症病灶，并能得到显微病理支持。腹膜异位病灶的好发部位是盆腔腹膜，其中子宫直肠反折腹膜高发，可能与经血逆流易积聚于盆腔低部位，该部位腹膜易受经血污染有关。

　　1.2  卵巢型子宫内膜异位症  在内异症中，卵巢型内异症多见。约80%的内异症患者病变累及一侧卵巢，50%累及双侧卵巢。病变早期在卵巢表面上皮及皮层中可见紫褐色斑点或囊泡状改变。随着病变的发展，卵巢内的异位病灶可因反复出血而型成单个或多个囊肿，但以单个多见，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色糊状陈旧血，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克力样囊肿。囊肿大小不一，直径多在5～6cm以下，大的可至10～20cm，大者可达25cm。卵巢与周围器官或组织紧密粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿的临床特征之一，并可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。目前认为，卵巢子宫内膜异位囊肿分为3型：①皮质内陷囊肿，见于卵巢表面因内膜沉积黏附于其他结构（如阔韧带），阻碍周期性出血的流出，使得卵巢皮质内陷；②表面包含物相关内膜异位囊肿，是由内膜组织移植到先前存在的囊肿发展而来的；③未分类的卵巢子宫内膜异位囊肿［2］。多囊囊肿虽然发生率相对低，但是更需要引起临床医生重视。有学者认为，一些微小病灶残留正是导致内异症复发的主要原因之一，尤其内异症术后半年内复发者，多由小病灶残留引起。所以，有学者提出，腹腔镜或手术治疗内异症的原则要像卵巢癌手术一样，尽量做到异位内膜细胞减灭术。

　　1.3  阴道直肠隔型子宫内膜异位症（RVEM）  目前认为，狭义的RVEM是指异位病灶发生在子宫直肠反折腹膜下脏器，浸润深度超过5mm的内异症。广义的是指异位病灶发生在腹膜下，浸润深度超过5mm的内异症，即DIE。而多数学者认为，前者以外的DIE应该属于腹膜型内异症，与RVEM是两个不同的概念。但如果异位病灶发生在子宫膀胱反折腹膜下的脏器，即浸润在子宫前壁峡部以下直达阴道前壁区域包括阴道和膀胱时，用狭义的RVEM很难进行描述。DIE发病的位置主要位于阴道直肠、膀胱腹膜和子宫骶骨韧带（USL）及主韧带区域，也可出现在盆腔侧壁和卵巢窝中。Kwok等［3］报道，位于子宫直肠窝（CDS）、USL和子宫膀胱反折腹膜的DIE发生率分别为55%、35%和11%。而Chapron等［4］报道，USL、阴道、肠道和膀胱的发生率分别为52.7%、16.2%、22.7%和7.5%。这说明EIE主要位于阴道、直肠、CDS、USL以及阴道直肠隔等区域。因此，RVEM通常也就是指DIE。DIE按其病理组织形态学可分为3型：Ⅰ型是大的圆锥形浸润型异位病灶，但很少发生侵入性；Ⅱ型主要是造成肠道牵拉性的异位病灶，很少浸润肠壁；Ⅲ型为发生在阴道直肠隔深部的球形异位病灶，虽不能直观，但能在妇科检查中触及，病理上常由丰富的平滑肌组织和无分泌期改变的子宫内膜腺体及间质组成，是临床处理棘手的一种类型。也有学者按照DIE的分布位置将其分为前隔区组（即膀胱DIE）、后隔区组（即USL）、阴道组和肠道。

　　1.4  其他部位的子宫内膜异位症  1989年Markham等［6］提出盆腔外子宫内膜异位症分类。

　　1.4.1  Ⅰ类  消化道的子宫内膜异位症是常见的盆腔外内异症，占内异症总数5%～15%。常见的部位依次为：直肠、乙状结肠、直肠阴道隔、阑尾、回肠、空肠、盲肠、大网膜、肝、胰和胆囊等。可引起便血、排便痛、排便障碍等明显临床症状。

　　1.4.2  U类  泌尿系的子宫内膜异位症占内异症总数2%～4%，是盆腔外内异症第二常见部位。其中，发生于膀胱、输尿管、肾脏的比例为40：5：1，Judd于1921年报道了例膀胱子宫内膜异位症，Rousselot于1966年报道了一例肾实质的子宫内膜异位症。

　　1.4.3  L类  肺和胸腔的子宫内膜异位症。迄今为止，国内外曾报道胸膜内异症200余例，肺实质内异症30余例。Hilaris等［7］报道了1例同时累及直肠阴道、膀胱及肺部的内异症。肺部内异症可以引起周期性咯血、血胸和气胸，易被误诊为肺癌。

　　1.4.4  O类  腹腔以外其他部位的子宫内膜异位症：①周围和中枢神系统。从1995年起，共有12例坐骨神经内异症报道。有2例异位内膜侵犯闭孔神经。②肌肉骨骼系统。耻骨、臀部、大腿、膝盖、肩、肘、前臂和手等均有异位症个案报道。肢体的内异症多发生于腹股沟和大腿的前中部，可能由盆腔内异症沿圆韧带累及腹股沟管。其他罕见部位内异症：Ali［8］报道了1例累及大腿及一侧臀部的盆腔外内异症。Papapidto等［9］报道了1例磁共振发现坐骨神经右支上的内异症。另外，国外有脑部和头皮的内异症报道。

　　1.4.5  S类  腹壁切口子宫内膜异位症。文献报道，足月剖宫产腹壁内异症发生率为0.03%～0.40%，妊娠中期的剖宫取胚术后发生率为1.08%。国外文献报道，发病年龄平均为29.4岁。北京协和医院资料显示的平均年龄为33.24岁。腹壁切口内异病灶常在前筋膜及肌肉内。

　　1.4.6  P类  会阴阴道子宫内膜异位症。会阴内异症并不常见，北京协和医院报道，阴道分娩者会阴内异症的发生率为8.7/1万。

　　1.4.7  腹股沟子宫内膜异位症  其发生率占内异症的0.3%～0.4%。目前，国内外已报道腹股沟子宫内膜异位症39例，其中3例（8%）发生透明细胞癌变。

　　2  子宫内膜异位症的临床表现
   
　　内异症的临床表现呈多样化。很多内异症患者完全无症状，此类妇女中有因其他适应证行手术或腹腔镜检查时方能发现；有些患者出现了卵巢子宫内膜异位囊肿或深部阴道直肠隔内膜异位灶，但仍缺乏典型症状。

　　2.1  症状

　　2.1.1  盆腔疼痛  70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。主要表现为痛经、性交疼痛和大便困难三联征。①痛经：绝大多数为继发性痛经，进行性加剧。疼痛是由于异位病灶出血和释放前列腺素（PG）所致，也可由深部浸润、组织损害、粘连形成和纤维化增厚引起。疼痛程度与病变大小、病灶总数及表浅病灶的数目不成正比，但与病灶深度有关［10］。发生痛经或痛经加剧年龄为25～35岁，常主诉经期下腹及腰骶部疼痛，呈持续性，有时疼痛加剧，伴肛门坠胀。病灶位于阴道直肠隔者，疼痛可向会阴、臀部及下肢放射，多于月经来潮前及来潮初疼痛剧，月经后消失。少数患者长期下腹痛，经期加剧。少数内异症患者由生殖道畸形、阻塞引起，自月经初潮开始即有严重痛经。约1/3的内异症患者并无痛经发生。②性交疼痛：多见于子宫直肠陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者。常因性交时阴茎插入过深引起，且宫骶韧带、阴道后穹隆等部位存在异位病变。一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛疼更加明显［1］。

　　2.1.2  月经异常  15%～30%的患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血［1］。月经前后点滴出血是内异症的临床特征，部分病例表现为月经周期短（＜27d）、持续时间长（＞8d）或经量多。若卵巢表面受累，可引起排卵性疼痛及排卵期阴道出血。

　　2.1.3  不孕  内异症与不孕关系密切。内异症患者不孕率高达40%［1］。不明原因不孕的患者40%～50%是由内异症所致。内异症引起不孕的病因复杂，临床表现也呈现多样化特点。

　　2.1.4  急性腹痛  直经≥9cm的卵巢子宫内膜异位囊肿，因为张力较大或囊肿壁厚薄不均，可在围月经期或性交时发生囊肿破裂，引起急性腹痛。往往是妇科急腹症中导致腹痛症状剧烈的一种，与“巧克力囊肿”液对腹膜刺激较大有关。

　　2.1.5  盆腔外内异症的临床症状  盆腔外任何部位发生异位子宫内膜生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块。①消化道子宫内膜异位症：可以只有肠道症状或只有盆腔内异位症症状，或两者同时出现。肠道症状多为腹部可触及包块；直肠和乙状结肠内膜内异症患者可出现排便困难、腹泻、便秘、排便痛和血便；小肠的子宫内膜异位病灶常位于回肠末端，约75%的患者常发生中腹部痉挛性疼痛；阑尾内异症患者常无症状，也可因疼痛行阑尾切除术。严重的肠道内异症可因直肠或乙状结肠受压而出现肠梗阻症状。②泌尿系子宫内膜异位症：发生在膀胱的患者，症状多种多样，如尿频、尿急、排尿困难、膀胱区疼痛和后背痛；20%的患者表现为周期性肉眼血尿。输尿管部位的子宫内膜异位症，症状较轻微，早期常无明显症状或似泌尿系感染，45%的患者表现为腹痛、腰痛，后期表现为反复肾盂积水、肾功能损害，重者可有肾功能衰竭、高血压。③肺部子宫内膜异位症多表现为周期性咯血、气胸。④中枢神经子宫内膜异位症的典型表现为周期性蛛网膜下腔出血、周期性头痛和癫痫发作。⑤肌肉、骨骼等肢体的子宫内膜异位症多表现为肌肉骨骼的周期性疼痛。⑥剖宫取胎术后的腹壁瘢痕中的子宫内膜异位病灶，在经期出现腹部瘢痕疼痛，并可在瘢痕深部扪及剧痛的包块，月经干净后疼痛缓解，但下次经期时又发作。随着时间延长，包块逐渐增大，腹痛逐渐加剧［1］。

　　2.2  体征  内异症的早期体征不明显，阴道检查往往无特殊表现。除巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿在腹部扪及囊块和囊肿破裂时出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。Chatterjee报道［11］了一种临床检查内异症的简单方法，即在阴道检查时，小心地沿着子宫颈至子宫体，可能发现子宫体在盆腔位置升高，有时子宫颈被牵向后穹隆或侧穹隆，这是内异症早期征象。
   
　　内异症的典型体征为妇科检查发现子宫多后倾固定，阴道后穹隆、子宫颈峡部、宫骶韧带及子宫直肠陷凹有1个至多个痛性结节，质地坚硬，界限分明，直径0.2～1.0cm。子宫大小一般正常，合并子宫腺肌病或子宫肌瘤时可增大，多数因与直肠粘连而呈后倾，活动度差。一侧或两侧附件可扪及囊性肿块，囊壁与周围组织粘连不活动，可有轻度压痛。

　　RVEM：对于RVEM，双合诊特别是三合诊非常重要，可以触到痛性结节，特别是在月经期阳性率较平时高5～10倍，高度疑似者可行月经期检查。
   
　　消化道子宫内膜异位症：直肠指诊时，触到的肿块为肠壁外肿块或黏膜外肿块，触痛明显，黏膜光滑完整，可与直肠癌相鉴别。
   
　　S类或P类内异症：可以在瘢痕局部触及痛性结节，边界似乎清楚，却不是游离性肿块，经期触痛明显。
   
　　总之，轻度内异症患者检查时缺少体征，子宫位置升高是早期征象。若出现盆腔压痛、宫骶韧带触痛、子宫后倾固定或卵巢增大，均提示内异症。

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