偏心型封堵器治疗先天性干下型室间隔缺损的探讨

作者：池菊芳    作者单位：绍兴市人民医院，浙江绍兴 312000

【摘要】  目的 探讨先天性干下型室间隔缺损(VSD)偏心型封堵器介入治疗的可行性及近期疗效。方法 经皮介入治疗先天性干下型室间隔缺损患者7例。经胸超声心动图提示VSD的直径为4～8mm，缺损上缘距主动脉瓣的距离1～2mm,距肺动脉瓣距离4～6mm，轻度主动脉瓣反流6例，中度1例。均选用偏心型VSD封堵器治疗。术中在右前斜45度下行左室造影、建立股动静脉轨道、经右心系统释放封堵器，并分别于术后2周、1个月、3个月、6个月进行随访。结果 7例患者封堵器均成功置入。术后即刻超声及造影示完全封堵6例，少量残余分流1例，在3个月后消失。封堵器对主动脉瓣、肺动脉瓣和房室瓣均无影响，术中及术后未有其它严重并发症发生。结论 应用偏心型封堵器经皮介入治疗先天性干下型室间隔缺损是安全有效的，近期效果良好。

【关键词】  室间隔缺损干下型 心导管术 封堵器

    Transcatheter Closure of Congenital Subarterial Ventricular Septal Defect using Asymmetric Ventricular Septal Defect Occluder.  CHI Ju_fang, GUO Hang_yuan, PENG Fang, et al. Department of Cardiology, Shaoxing people's hospital. Zhejiang 312000, China

    ［Abstract］ ob[x]jective To study the feasibility and efficacy of transcatheter closure of congenital subarterial ventricular septal defect(VSD). Methods From March 2006 to May 2007, 7 patients with subarterial VSD underwent transcatheter closure. The diameter of VSD measured by transthoracic echocardiography was ranged from 4 to 8mm. The distance between superior border of defect and aortic valve was ranged from 1 to 2mm. The distance between superior border of defect and pulmonary valve was ranged from 4 to 6mm. Asymmetric VSD occluder was used for all patients. All patients underwent left ventriculography before catheter closure and rechecked echocardiography, ECG, chest X_ray at 2 weeks, 1 month, 3 months and 6 months after the procedures. Results The devices were implanted successfully in all patients. 6 patients with VSD closed immediately, and mild residual shunt was found in 1 patient. The residual shunt disappeared within 3 months follow_up period. There were no valvular insufficiency and no other severe complications. Conclusions Transcatheter closure of subarterial VSD with asymmetric VSD occlude is safe and effective, short_term outcome is good.

    ［Key words］ Subarterial ventricular septal defect; Heart catheterization; Closure

    单纯室间隔缺损(Ventricular septal defect, VSD）是常见的先天性心脏病之一，约占所有先天性心脏病的20%［1］。自1988年Lock等［2］报道经导管室间隔缺损封堵术，其后发展用于治疗肌部和膜周部缺损。但干下型缺损仍被认为不是介入治疗的适应症［3］。本文总结7例先天性干下型室间隔缺损患者采用偏心型封堵器行介入治疗的成功率和近期疗效，并探讨其适应症和手术操作方法。

    1  资料与方法

    1.1  病例资料：2006年3月至2007年5月我院经临床确诊的7例先天性干下型VSD患者，其中男4例，女3例，年龄16～64岁，体重46～73kg。超声心动图彩图见封三：大动脉短轴切面示室间隔缺损均在12～1点钟方向，缺损直径4～8mm，缺损上缘距主动脉瓣距离为1～2mm，肺主动脉瓣距离为4～6mm，左室收缩末期内径48～62mm，LVEF 55～70%，轻度主动脉瓣反流6例，中度主动脉瓣反流1例。心电图均为窦性心律。

    1.2  封堵器和传送系统：国产偏心型VSD封堵器是由镍钛记忆合金丝编织而成的非对称双盘状结构，左室盘靠近主动脉端边缘比腰部直径大0～0.5mm，靠近心边缘比腰部直径大5mm；右室盘两端边缘都比腰部直径大2mm。左室盘的心边缘有一铂金标记点作为释放时定位的标志。传送系统由输送鞘（6～9F)、扩张管、推送导管、推送螺杆、装载器组成。

    1.3  手术操作：患者在1％利多卡因局部浸润麻醉下，穿刺左侧股动脉、右侧股静脉。用5F猪尾导管行左心室造影，在右前斜45度下行左心室造影，测量缺损大小及距主动脉根部的距离，常规投照体位即左前斜60度、头20度不能充分暴露缺损位置。经股动脉插入JR 3.5F右冠脉造影导管至左心室，在右前斜45度投照体位下，建立股静脉_右室_室间隔缺损_左室_股动脉的钢丝轨道，沿股静脉送入长鞘，到达左心室侧，由于干下型室间隔缺损位置较高、而且靠前，故长鞘通过右心室经过缺损处到达左心室时呈“S”型，扭曲和张力均较高，在左心室侧右冠造影导管引导下，较难使长鞘的头端指向心尖方向。然后撤出轨道钢丝和扩张管，将螺纹相接的封堵器与递送钢丝装入长鞘，缓慢前推通过长鞘头端到达左心室，在透视指导下，打开封堵器的左盘，轻轻回拉，使之与室间隔的左室面贴靠，回拉感觉有阻力，然后固定递送钢丝回撤鞘管，于右室侧释放封堵器的腰部，通过超声心动图证实封堵器位置确切，未影响到肺动脉瓣及其他瓣膜的关闭。封堵过程中始终保持封堵器左室盘的铂金标志朝向患者的脚端。10分钟后再次行左心室造影示无残余分流，主动脉根部造影未见主动脉瓣反流，心脏听诊杂音完全消失，释放封堵器，封堵成功。

    1.4  术中由静脉注入肝素100 U/kg;术后第1天皮下注射低分子肝素钙2次(0.2ml/次），以后每天口服阿司匹林3mg/kg,4～6个月；术后静滴抗生素3天，并连续心电监护3天。

    1.5  随访复查：术后24h、2周、1个月、3个月、6个月复查超声心动图、胸部正侧位片、12导联心电图。

    2  结果

    左室造影测量的缺损内径平均为3～9mm，缺损上缘距主动脉根部距离平均为1～4mm。术前升主动脉造影提示轻度主动脉瓣反流6例，中度主动脉瓣反流1例。共置入7枚封堵器，成功率为，平均直径为5～13mm，平均透视时间为45～120min。术后即刻超声及造影示即刻完全封堵6例，少量残余分流1例，该例患者于术后3个月复查超声示残余分流消失。术后即刻造影均未发现主动脉瓣反流，术后24h及1个月复查超声亦均未见主动脉瓣反流。术后随访6个月，未见主动脉瓣、肺动脉瓣及房室瓣反流，无溶血，无传导阻滞，无其他严重并发症发生。

    3  讨论

    临床上根据Robert Anderson分类法［4］将室缺分为三型，即膜周型缺损、肌部型缺损、双动脉下型（干下型）缺损。临床实践证明，在适应症允许的条件下介入治疗膜周型和肌部型缺损的安全性和有效性较佳。Hijazi ZM［5］于2002年先报道1例干下型室间隔缺损封堵成功，仅出现轻微主动脉瓣关闭不全。近5年来，许多学者对干下型室间隔缺损的介入封堵治疗进行了不断的探索，但仍存在不同看法。

    本组病例中，缺损上缘与主动脉瓣的距离为1～2mm,伴有轻、中度主动脉瓣反流，轻、中度肺动脉高压的干下型VSD仍有较高的手术成功率和较好的近期效果。张祥清等［6］认为室间隔缺损上缘距主动脉瓣和肺动脉瓣的距离可用于判断是否适合介入治疗，对于室间隔缺损边缘距主动脉瓣和肺动脉瓣的距离≥2mm的Ⅱ型干下型室间隔缺损可考虑封堵治疗，而对于缺损上缘为肺动脉瓣的Ⅰ型干下型室间隔缺损则不适合介入治疗。作者认为，对缺损上缘与主、肺动脉瓣距离为大于1mm的患者仍可考虑介入治疗，轻、中度主动脉瓣反流和轻、中度肺动脉高压并不是手术禁忌症。但对于主动脉瓣脱垂伴中度以上反流者，主动脉瓣有可能将置入的封堵器打落，故此类病人应建议外科手术。

    偏心型VSD封堵器已在膜周部VSD的治疗中显示较好的疗效［7］。本组7例患者采用偏心型VSD封堵器，术后升主动脉造影均未见明显反流。对于干下型室间隔缺损，常规投照体位即左前斜60度、头20度不能充分暴露缺损位置，需在右前斜45度行左心室造影，才能充分暴露缺损大小及与主动脉瓣的距离。由于干下型室间隔缺损位置较高、而且靠前，故长鞘由右心室经缺损处至左心室时呈“S”型，长鞘的头端较难指向心尖方向，易打折或弹回右心室。作者体会应选择支撑力及弹性均适宜的鞘管。在封堵过程中经动脉导管注射小剂量造影剂行左室造影，注意应始终保持封堵器左室侧的铂金标志朝向患者的脚端。可减少伞片移位的风险。

    本组中7例患者均成功接受了VSD封堵术，并有良好的近期效果，但作为干下型VSD的一种新的治疗方法，其中、远期疗效还需更多临床病例验证。

【参考文献】
  ［1］Rudolph AM. Ventricular septal defect. In: Rudolph AM, editor. Congenitaldiseases of the heart: clinical_physiological considerations, 2nd edn［M］. Armonk NY: Futura Publishing Company, 2001,pp：197-244.

［2］Lock JE, Block PC, McKav RG, et al. Transcatheter closure of ventricular septal defects［J］.Circulation, 1988, 78: 361-368.

［3］曾秋棠，毛晓波．先天性心脏病介入治疗现状［J］.临床心血管病杂志，2006，22： 257-258.

［4］Anderson RH, De Leval MR. The morphology of ventricular septal defects as related to the mechanics associated with aortic regurgitation［J］. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu, 2006, 140-146.

［5］Hijazi ZM, Hakim F， Haweleh AA， et al． Catheter closure of perimembranous ventricular septal defects using the new Amplatzer membranous VSDoccluder： initial clinical experienc［J］. Cathet Cardiovasc Interv，2002，56：508-515.

［6］张祥清主编.先天性心脏病介入治疗［M］.江苏：江苏科学技术出版社，2003，38-46.

［7］Pinto RJ, Dalvi BV, Sharma S. Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects using amplatzer asymmetric ventricular septal defect occluder: preliminary experience with 18_month follow up［J］. Catheter Cardiovasc Interv, 2006，68:145-152.