折叠式人工晶状体囊袋内植入后偏心与倾斜的临床研究

作者：方艳文    作者单位：复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 眼科，上海 200031

【摘要】  目的 比较目前临床上常用的四种折叠式人工晶状体（intraocular lens，IOL）在囊袋内植入后偏心与倾斜的差异。方法 对65例/眼单纯性白内障患者进行术后3个月的随访。这些患者分别植入了一体式疏水丙烯酸酯IOL（SA60AT，Alcon）、三体式疏水丙烯酸酯IOL（AR40e，AMO）、三点固定式亲水丙烯酸酯IOL（XLSTABI，IOLTECH）及四点固定式亲水丙烯酸酯IOL（QUATTRO SE，Corneal）。用眼前节成像系统Pentacam(Oculus)采集各眼的Scheimpflug图像，用图像分析的方法得出IOL的偏心值与倾斜度。结果 SA60AT、AR40e、XLSTABI、QUATTRO SE四组患者IOL的平均偏心值分别为（281.49±169.58）μm、（346.35±177.08）μm、（531.33±254.70）μm、（360.59±185.91）μm，其差异有显著统计学意义（P=0.0100）。四组患者IOL的倾斜度的中位数分别为0.98°(0.70°~1.73°)、 1.33°(0.86°~1.83°)、1.50°(0.80°~2.68°)、1.38°(0.94°~2.37°)，其差异无统计学意义（P=0.3885）。四组患者的佳矫正视力和对比敏感度差异无统计学意义（P>0.05）。结论 四种IOL囊袋内植入后在倾斜度方面无差异，而在居中性方面，SA60AT优于XLSTABI，其他各种IOL间两两比较均无明显差异。

【关键词】  晶体 人工 偏心 倾斜

 人工晶状体（intraocular lens，IOL）位置异常是白内障术后常见的并发症，据报道其发生率为7%~40%[1]。研究表明，襻的不对称性固定方式（囊袋-睫状沟固定）是导致IOL位置异常的常见原因[2]。随着连续环形撕囊技术的出现与推广，IOL完全囊袋内植入的比率大大提高，严重的IOL脱位的发生已显著减少，然而IOL的偏心与倾斜仍不可避免，即使IOL植入术后视力良好的患者也会有轻微的IOL偏心与倾斜。轻微的IOL偏心与倾斜不会引起患者的主觉不适，而较严重的倾斜和偏心则会导致患者术后视力下降、眩光、视物晕轮及视敏度下降等。本研究就目前临床上常用的四种折叠式IOL在植入术后的偏心与倾斜的情况作一比较，以了解  IOL的设计与特性对其偏心与倾斜的影响。现将结果报告如下。

    1  对象与方法

    1.1  对象  对本院2005年5月至10月的白内障门诊手术患者进行术后3个月的随访。入选标准为：50~80岁的老年性白内障患者，植入四种IOL中的任何一种。排除标准为：其他眼部与全身疾病，如高度近视、青光眼、假性剥脱综合征、葡萄膜炎、视网膜色素变性及糖尿病；内眼手术史；术中发生后囊膜破裂；种种原因不能参加随访者。满足入选标准参加随访的患者共65例/眼，详细资料见表1，植入不同  IOL的各组患者在年龄、性别、眼别及眼轴方面差异均无统计学意义。

    1.2  IOL选择  四种折叠式IOL分别为Alcon公司的一体“L”形襻疏水丙烯酸酯IOL（Acysof）、AMO公司的三体“C”形襻疏水丙烯酸酯IOL（Sensar）、    IOLTECH公司的一体三点固定亲水丙烯酸酯IOL及Corneal公司的一体四点固定亲水丙烯酸酯IOL（见表2）。

    1.3  手术方法  白内障摘除及IOL植入的手术方法如前所述[3]。在表麻下，采用2.6 mm颞侧透明角膜切口或3.2 mm上方巩膜隧道切口；用撕囊镊行连续环形撕囊，直径约5.5 mm；水分离后超声乳化吸除晶状体核，注吸头吸除剩余皮质；用IOL植入器将IOL完全植入囊袋内，用调位勾调整IOL位置；而后将黏弹剂吸除干净。所有手术均由熟练的白内障医生完成。

    1.4  对比敏感度的检查  术后3个月，对患者进行随访。测定患者的视力、屈光度数、佳矫正视力。矫正患者的屈光度后，使用Takaci公司的CGT-1000对比敏感度检测仪检测患者的对比敏感度和眩光对比敏感度，获得对比敏感度曲线和眩光对比敏感度曲线。曲线的横坐标为空间频率，以视角表示，6.3°~4.0°视角为空间频率的低频段，2.5°~1.6°视角为中频段，1.0°~0.7°视角为高频段。曲线的纵坐标为敏感度阈值，对比敏感度为敏感度阈值的倒数[4]。

    1.5  IOL倾斜与偏心的测量  IOL偏心与倾斜的测量使用Oculus公司的Pentacam测量仪。Pentacam是利用Scheimpflug原理制成的眼前节成像系统，包括能360°旋转的照相机、裂隙光源和能进行图像存储、分析的电脑，能产生三维的Scheimpflug图像。通过对25000点的分析，给出角膜前后表面的地形图、各点角膜厚度、前房角度数、前房容积、前房浓度、晶状体密度等。且每隔7°给出1张Scheimpflug图像，共25帧。所有检查均在散瞳后进行。在单张图像上能清楚地显示角膜前后表面、前房、虹膜、晶状体（见图1）。

    1.6  图像分析  在对每只眼扫描所得到的25帧图像中选取0°~80°、45°~225°、90°~270°、135°~315°四帧图像，用image-pro图形分析软件进行分析（如图1）。首先，用佳拟合的方法分别画出IOL前后表面所在的圆。其次，画出两圆交点所在的直线BL1，根据相交弦原理，该直线垂直于两圆心的连线，即垂直于IOL的光学轴。再次，用佳拟合法确定虹膜平面所在的直线BL2。后，连接瞳孔的边缘以确定瞳孔中心所在的位置。

    IOL倾斜角度为IOL光学轴与瞳孔轴所成的夹角，其中瞳孔轴为通过瞳孔中心与虹膜平面垂直的线。由于IOL光轴、瞳孔轴分别与相交弦BL1及虹膜平面BL2相垂直，故IOL倾斜角即等于BL1与BL2的夹角。IOL偏心值为IOL的中心到瞳孔轴的垂直距离。在图1中，即近似为瞳孔中心O与相交弦中心O’的横坐标之差。在四帧图像中取偏心或倾斜的大值作为该患者的终结果。

    1.7  统计学方法  用Stata 7.0软件进行统计学分析。先对各组数据进行正态性检验和方差齐性检验，满足正态分布和方差齐性的行单因素方差分析，不满足的行非参数Kruskal-Wallis检验。行列表资料行Pearson卡方检验。在对IOL偏心值行各组间两两比较时，行Wilcoxon秩和检验，共进行了六次两两比较，由于两两比较会增加Ⅰ类错误的可能性，因此，P值<0.008视为差异具有统计学意义。

    2  结果

    2.1  IOL的偏心值  各组患者的IOL偏心值如表3所示，各组间差异有统计学意义（P=0.0100）。而后进行两两比较，XLSTABI组与SA60AT组（P=0.0018）IOL偏心值差异有统计学意义，其余各组间IOL偏心值的差异均无统计学意义。

    2.2  IOL的倾斜度  各组患者的IOL倾斜度如表3所示，各组间的差异无统计学意义（P=0.3885）。

    2.3  术后佳矫正视力  SA60AT、AR40e、XLSTABI与QUATTRO SE四组患者术后佳矫正视力≥0.8的眼数分别为13眼（86.67%）、15眼（88.24%）、16眼（84.21%）与12眼（85.71%），各组间差异无统计学意义（P=1.000）。

    2.4  术后对比敏感度  四组患者在低频、中频、高频三种空间频率的对比敏感度和眩光对比敏感度的平均值如表4所示，各组间的差异均无统计学意义（P>0.05）。

    3  讨论

     目前，小切口白内障摘除联合折叠式IOL囊袋内植入已成为主流白内障手术方式，手术效果不断提高，患者对术后视觉质量的要求也越来越高。由IOL的偏心与倾斜而导致的视力下降、视物晕轮及眩光也越来越受到重视。IOL的偏心与倾斜不但会造成术后的近视漂移与斜向散光，而且能引起高阶的彗差，这些像差是难以通过配镜来矫正的[5-7]。对一些新型IOL而言，如多焦点IOL、非球面IOL，偏心与倾斜对其术后效果的影响更是显著[8-9]。

    现有的用于检测IOL偏心与倾斜的方法主要有两种。一种是Purkinje像法[10]。这种方法的优点为无需扩瞳，无需照相设备及图像分析，能较简便、快速地测出IOL的偏心与倾斜，缺点是较为粗略。第二种方法是Scheimpflug成像法[11]，该方法用眼前节分析系统（EAS-1000，Nidek）采集Scheimpflug图像，其所带的软件包能对IOL的偏心与倾斜进行定量分析。这种方法的优点是IOL偏心与倾斜是用三维的方法综合分析得出的，重复性好，缺点是需扩瞳。本研究中所用的方法与上述第二种方法类似。而Pentacam能每隔7°采集1帧Scheimpflug图像，共25帧，所得数据更多、更细致，缺点是不带图像分析软件包，需再行图像分析。

    在有关连续环形撕囊及IOL囊袋内植入后偏心与倾斜的研究中，Mutlu等[12]用Purkinje像法测得IOL平均偏心值为0.34~0.39 mm，平均倾斜度为2.70°~2.72°；Hayashi等[13]用Scheimpflug成像法测得IOL平均偏心值为0.21~0.26 mm，平均倾斜度为1.40°~1.77°；Baumeister等[9]用Scheimpflug成像法测得IOL平均偏心值为0.23~0.29 mm，平均倾斜度为2.32°~3.26°，均与本研究的结果相近。

    在本研究中，对象均为单纯性老年性白内障患者，排除了可能影响悬韧带功能的其他眼部疾病患者。手术过程标准化，均采用连续环形撕囊，IOL均为完全囊袋内植入，术中出现后囊膜破裂等异常情况的患者也均排除在外。因此，各组患者间IOL偏心与倾斜的差异主要是由于IOL的因素造成的。

    SA60AT与AR40e两种IOL相比，在光学区直径、材料及总长方面都完全一致，主要的不同在于襻的材料，前者为可折叠的丙烯酸酯材料，后者为硬性的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）材料。本研究中，两者的倾斜度无差异，两者偏心值差异虽无统计学意义（P=0.2058），但数值上一体式的SA60AT偏心值明显小于三体式的AR40e。分析可能的原因是：在术后囊膜收缩的过程中，由于软性襻的可压缩性，囊膜收缩的力量主要作用于襻上，而对光学部的作用较小，而硬性襻则更容易将囊膜收缩的力量传导至光学部，引起光学部的移位。

    XLSTABI与其他三种IOL比较，其倾斜度无明显差异，而偏心值与SA60AT相比则有显著的差异（P=0.0018）。其原因可能是XLSTABI IOL的总长较短（10.5 mm），容易在囊袋内活动，而三点支撑的设计较QUATTRO SE IOL的四点支撑其稳定性也 较差。

    虽然四组患者在IOL偏心值方面的差异有统计学意义（P=0.0100），但术后佳矫正视力的差异并无统计学意义（P=1.000），86%以上的患者佳矫正视力能达到或超过0.8。另外，四组患者术后对比敏感度和眩光对比敏感度的差异也无统计学意义。分析其原因是：由于采用了连续环形撕囊及IOL完全囊袋内植入，各组患者的IOL偏心与倾斜都是很轻微的，对患者术后视力、对比敏感度并无显著   影响。

    综上所述，四组患者IOL的倾斜度差异无统计学意义，而IOL偏心值有显著的差异。在居中性方面，SA60AT优于XLSTABI，其他各种IOL间两两比较均无明显差异。

    本研究的局限性在于在对Scheimpflug图像进行分析时，偏心值是IOL中心与瞳孔轴之间的距离，而由于检查是在扩瞳后进行的，瞳孔中心与自然瞳孔的中心并非完全一致。在以后的研究中，可利用角膜前后表面来确定眼轴，从而避免这一不足。

 

【参考文献】
  [1] 姚克. 复杂病例白内障手术学[M]. 北京：北京科学技术出版社， 2004：252.

[2] Hansen SO， Tetz MR， Solomon KD， et al. Decentration of flexible loop posterior chamber intraocular lenses in a series of 222 postmortem eyes[J]. Ophthalmology，1988，95(3)：344-349.

[3] 卢奕，陆国生，罗怡，等. 表面麻醉下白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术[J]. 中华眼科杂志，1999，35(3)：230-231.

[4] 付晶，王军，王宁利，等. 年龄相关性白内障早期视觉功能的临床评价[J]. 中华眼科杂志，2006，42(3)：236-240

[5] Korynta J， Bok J， Cendelin J， et al. Computer modeling of visual impairment caused by intraocular lens misalignment[J]. J Cataract Refract Surg，1999，25(1)：100-105.

[6] Taketani F， Matuura T， Yukawa E， et al. Influence of intraocular lens tilt and decentration on wavefront aberrations[J]. J Cataract Refract Surg，2004，30(10)：2158-2162.

[7] Oshika T， Kawana K， Hiraoka T， et al. Ocular higher-order wavefront aberration caused by major tilting of intraocular lens[J]. Am J Ophthalmol，2005，140(4)：744-746.

[8] Altmann GE， Nichamin LD， Lane SS， et al. Optical performance of 3 intraocular lens designs in the presence of decentration[J]. J Cataract Refract Surg，2005，31(3)：574-585.

[9] Baumeister M， Neidhardt B， Strobel J， et al. Tilt and decentration of three-piece foldable high-refractive silicone and hydrophobic acrylic intraocular lenses with 6-mm optics in an intraindividual comparison[J]. Am J Ophthalmol，2005，140(6)：1051-1058.

[10] Guyton DL， Uozato H， Wisnicki HJ. Rapid determination of intraocular lens tilt and decentration through the undilated pupil[J]. Ophthalmology，1990，97(10)：1259-1264.

[11] Sasaki K， Sakamoto Y， Shibata T， et al. Measurement of postoperative intraocular lens tilting and decentration using Scheimpflug images[J]. J Cataract Refract Surg，1989，15(4)：454-457.

[12] Mutlu FM， Erdurman C， Sobaci G， et al. Comparison of tilt and decentration of 1-piece and 3-piece hydrophobic acrylic intraocular lenses[J]. J Cataract Refract Surg，2005，31(2)：343-347.