【关键词】 胆结石，肝内·手术治疗
1 对我国肝内胆管结石的再认识
从以往的2次全国调查资料来看，肝内胆管结石的相对发病率从1985年时的16.1％下降至1992年时的4.7％。这并不一定反映我国当前的状况，因为除了抽样偏重于城市的患者群体之外，超声诊断的广泛使用发现了更多的胆囊结石，腹腔镜胆囊切除术的广泛使用，亦提升了胆囊结石的相对比例。
当前，肝内胆管结石的发病率明显下降已不容怀疑，但其下降的幅度亦明显存在地区性的差别。例如在广西省——一个少数民族较多的地区，1981—1991年胆囊结石的相对发病率从12.7％上升至19.8％，而胆管结石只从55.2％下降至41.8％。所以肝内胆管结石患者仍然是众多的。随着人民的生活环境和医疗条件的改变,肝内胆管结石的临床过程亦呈相应的改变，以前常见的肝叶性损毁和双侧的弥漫性结石的病例已较少见，或多在有长时间的肝-胆疾病史的中老年患者，高峰年龄后移；而新增加的病例往往临床感染症状较轻，肝内病变也较局限。从外科治疗角度所反映的现象是肝段及亚肝段切除术数量增加，严重并发症减少。但是，由于外科和抗感染治疗的应用，往往帮助一些重症的肝内胆石结石患者渡过了危急的阶段而进入胆病终末期，挑战常规的胆道外科处理。疾病情况的改变，自然会导致治疗观念和外科策略上的改变。对于肝内胆管结石，以往的观点认为外科只能治疗其并发症，如胆道梗阻、肝-胆道感染、出血、肝实质的损毁性改变等，但不能重造一个正常的肝-胆道系统，所以复发是常见的，亦即是外科手术不能治愈肝内胆管结石病。然而，基于当前的认识，肝内胆管结石病在早期时，多是局限于1～2个肝段或亚肝段的病变，清除了病灶之后（肝段切除术），胆道系统可以恢复正常的生理状态。这是我们提出的系统性、规则性肝段切除术的基础。实践证明切除手术预防肝内胆管狭窄和结石再发的效果优于介入性治疗。
2 肝内胆管结石肝切除术的发展
1958年报道以左叶和右叶肝切除术治疗肝内胆管结石，其理论基础是肝内胆管结石基本上是肝内胆管的节段性病变，有其严格的分布范围。经过半个世纪的实践，此观念已经确立并有所发展。在一些肝胆外科治疗中心，约50％的肝内胆管结石手术使用了不同范围的肝切除。典型的肝胆管狭窄合并肝内胆管结石及肝纤维化萎缩，规则性的肝叶切除术已成为定型的手术，特别是在左肝。解放军总医院近20年来的左侧肝切除术占总数的81.1％，其中肝左叶切除（25.9％）较西南医院系列的肝左叶切除术（5％）高，其原因是：1）左肝管开口及横部的胆管狭窄合并肝内结石时，多采用肝左叶切除以避免遗留Ⅳ肝段的病变；2）部分患者曾经施行肝左外叶切除但尚遗留病变。至于右肝切除，近年来则更多地施行规则性的右前、右后段（Ⅴ、Ⅷ段及Ⅵ、Ⅶ段）切除术。所谓规则性肝段切除是指从解剖肝门开始，严格地按照段肝管的解剖学范围切除肝组织。原发性肝内胆管结石多发生在肝内胆管感染的基础上，胆管炎经药物治疗后可获缓解，但遗留肝内胆管的溃疡和溃疡愈合后的炎性瘢痕性狭窄及肝内胆管结石。肝内胆管结石常节段性分布，但可能是双侧性的，临床上以左外叶、右后叶胆管内结石更为多见。在规则性肝段切除术的基础上，当前对早期的双侧性的肝内胆管结石，我们多采用一期双侧性规则性肝段或亚肝段切除术，亦收到较好的效果。
3 肝门上径路肝切除术
肝内胆管结石的规则性肝切除术，一般首先经过肝外胆管探查和从肝门部分离通向各肝叶（段）的胆管血管蒂，从肝门向周围切除段肝管及其所引流的肝组织。此手术方法在再次手术、胆肠吻合术后、合并门静脉栓塞及门静脉海绵样化的患者，可能会遇到困难，特别是在后者，肝门部侧支血管的出血难以控制。肝门上径路肝切除术即是绕过肝门，根据肝内胆管病变范围在肝脏表面的表现，切除该部分肝-胆组织后直接达至肝门的顶部，通过段肝管断端向胆总管和对侧肝管探查取石，手术台上胆道镜常是需要的，此手术方法以其创伤小、手术径路直接达到病变部位，特别适用于右侧的和合并门静脉海绵样化的肝内胆管结石外科治疗。
4 肝内胆管结石与终末期胆病
由胆管的病变如胆管狭窄、梗阻、结石、感染所致的肝-胆损害，终导致肝-胆功能衰竭，称为终末期胆病。终末期胆病具有本身的临床特色。在我国，肝内胆管结石病仍然是终末期胆病的常见的原因。这些患者的共同特点是广泛的双侧性的肝内胆管结石，长时间的胆道病史，合并肝门部主要肝管狭窄，反复发作的胆管炎，曾接受过一次或多次的胆道手术包括肝叶切除术（常是肝左外叶），胆汁性肝硬化门静脉高压，但常有一增生的肝叶代偿肝脏的功能（常是增大的尾状叶）。患者的一般情况较差，但在不发作时，多半仍能过着正常的生活。
肝内胆管结石终末期的患者，有效的治疗是肝切除同种异体原位肝移植术。但是在我国当前情况下，一般难以解决。常规手术往往仍然是患者和医生的寄托。终末期胆病患者赖以生存的几个重要因素：1）正常的括约肌功能防止上行性胆道感染；2）增生代偿的尾状叶作为一个“后备肝脏”；3）有功能的胆囊作为胆道压力的调节。以上因素，在常规的外科手术时应该得到尊重。我们所采取的措施包括：1）肝门上径路的有限干预；2）肝门上径路肝切除及胆管狭窄纠正；3）改善尾状叶胆管的流出通道。这些措施在有限的病例中获得了较好的效果。
5 结语
肝内胆管结石在我国尚不是个消失中的疾病，因其病情复杂，仍然是腹部外科中的难题。不同范围的肝切除术仍然是肝-胆管结石外科治疗上的重要手段，但是手术的范围、途径、方法均应随着病情而个体化，目的是保存正常的肝组织，但要处理已病变的胆管结构并要根据每一位患者的具体情况做出决策。
