开腹手术后再次手术选择腹腔镜手术５９例临床分析

                        作者：段社教，王爱云，孙东兰

【摘要】  目的：探讨下腹部开腹手术后再次手术行腹腔镜手术的可行性。方法：回顾分析２００２年３月至２００５年３月下腹部手术后再次手术选择腹腔镜手术５９例患者的临床资料。结果：仅１例双侧卵巢巧克力囊肿剥除术后复发盆腔严重粘连转开腹手术，余均在腹腔镜下完成手术。结论：术前经严格筛选及有熟练操作的妇科内镜医师前提下，下腹部有手术史再次手术行腹腔镜手术是可行的。

　　【关键词】  腹腔镜；再手术；剖腹术

　　Clinical exploration for 59 cases the second or third operation choosed laparoscopy after open abdomen

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the possibility of the second or third operation choosed laparoscopy after open abdomen.Methods:From March 2002 to March 2005,the clinical data of 59 cases that the second or third operation choosed laparoscopy after open abdomen were analyzed retrospectively.Results:Only one recurrence after ovarian surgery converted open abdomen operation because of pelvic adhesion severely,58 cases finished laparoscopy completely.Conclusions:It is possible that the second or third operation choosed laparoscopy after open abdomen operation,but patients must be choosed strictly before laparoscopy and there are laparoscopic gynecologists working skilled.

　　【Key words】  Laparoscopy;Reoperation；Laparotomy

　　腹腔镜手术与开腹手术比较具有患者术后痛苦小、住院时间短、康复快等优点，但对下腹部有手术史，再次手术能否选择腹腔镜手术临床上尚有争议。现对我院２００２年３月至２００５年３月下腹部有手术史再次手术选择腹腔镜手术的５９例患者的资料进行回顾性分析，现把结果报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  ５９例患者平均４０５岁（２６～５２岁），其中卵巢癌术后正规化疗后二探术２例，两次黄体破裂术后第３次黄体破裂１例，子宫肌瘤剔除术后肌瘤复发９例，剖宫产术后发现子宫肌瘤２例，阑尾切除术后双侧卵巢巧克力囊肿９例，阑尾切除术后或剖宫产术后输卵管妊娠８例，子宫全切术后卵巢囊肿１１例，卵巢良性肿瘤剥除术后子宫肌瘤、子宫腺肌病、功血或宫颈原位癌１４例，双侧卵巢巧克力囊肿剥除术后复发２例，阑尾切除术后，一侧输卵管妊娠开窗术后同侧输卵管再次妊娠１例。

　　１２  手术方法  ５９例患者均已婚，与末次手术间隔时间０５～１２年。采用气管插管静脉复合麻醉。除既往子宫全切患者，均取膀胱截石位以利于举宫。卵巢癌患者术后化疗后行二探术；黄体破裂行电凝术；子宫腺肌病、宫颈原位癌行腹腔镜辅助下阴式子宫全切术（LAVH）；卵巢巧克力囊肿复发行LAVH及患侧附件切除术，输卵管妊娠行输卵管切除术或开窗术；卵巢囊肿行囊肿剥除术。

2  结果

　　２１  一般情况  仅１例双卵巢巧克力囊肿剥除术后复发因盆腔严重粘连中转开腹，余均在腹腔镜下完成手术。手术时间２０～196min，平均（９３±３０）min。术中出血２５～３００ml，平均（８５±３５）ml，术中均无输血。４７例盆、腹腔有轻、中度粘连，均在镜下行粘连松解术。５７例患者于术后第１天即拔除尿管下床活动，无尿潴留发生。５８例患者均于术后６～８h进食。术后２０～３６h恢复肠道功能。术后体温３７℃～３８５℃，平均（３７６±０５）℃，一般于术后第３天体温恢复正常。术后住院３～９d，平均（４５±１６）d。

　　２２  术中及术后并发症及处理  ５９例患者中，１例子宫下段剖宫产术后行ＬＡＶＨ时于术中分离并下推膀胱时发生膀胱裂伤，裂口约１２cm，在腹腔镜下用２０可吸收缝线８字缝合２针，并用钛夹加固，术后留置导尿管７d后治愈。１例双卵巢巧克力囊肿剥除术后复发行ＬＡＶＨ及患侧附件切除术后第４天脐孔拆线后１２h有大量清亮渗液流出，经探查渗液来自腹腔，化验血白蛋白正常，考虑腹腔大量渗液可能与手术中大量使用热能，使腹膜受到高温刺激或某种原因使腹膜淋巴回流障碍而使渗出增加所致［１］，未经特殊处理，术后第８天脐孔自愈。全部病例随访６～１２月，无术后并发症发生。

　　３  讨论

　　自１９８７年首例腹腔镜子宫切除及盆腔淋巴结切除术成功以来，妇科腹腔镜手术技术不断发展，其手术适应证亦不断拓展。以前对下腹部有手术史患者，大部分妇产科医师不敢贸然行腹腔镜手术，往往选择开腹手术，增加了术中患者出血量及术后住院时间，手术创伤大，术后康复慢，增加了患者及家属的心理负担。随着腹腔镜手术在临床上的迅速普及应用，部分患者及家属了解了腹腔镜手术的优点，对腹腔镜手术的怀疑、恐惧心理明显减轻，能接受腹腔镜手术。本报告表明下腹部有手术史者再次手术选择腹腔镜手术是完全可行的，但术前一定要经过严格筛选，包括详细询问病史、症状、体征，认真妇科检查以了解盆腔粘连程度及做必要的辅助检查，排除恶性可能。要熟知既往术前诊断、手术方式、手术过程、术后恢复情况等，做到心中有数。更重要的是要让经过正规腹腔镜培训、技术熟练、具有丰富理论知识和高度责任心的临床医师来担任这种手术，以保证手术的安全性，尽可能避免并发症的发生。故对既往有手术史患者，术前病例的选择非常关键。

　　本组１例中转开腹者发生于我院腹腔镜迅速发展阶段，经验有些不足，对术中情况估计不充分。随着我院腹腔镜技术日臻成熟，理论知识的不断丰富，对并发症的逐渐认识及预防，未再有中转开腹手术者。我们的经验是对有子宫下段剖宫产史者要慎行ＬＡＶＨ。

　　综上所述，妇科腹腔镜的临床应用和迅速普及，不仅改变了医师的观念、技术路线和操作技巧，而且已逐步成为妇科手术治疗的新模式［２］。随着手术适应证的不断拓宽，腹腔镜手术医师操作技能的逐渐成熟，有手术史者术前经充分准备后行腹腔镜手术是完全可行的。

　　参考文献：

　　［１］  刘彦.妇科内镜手术常见的并发症及其预防［J］.中华妇产科杂志，２００５，４０（７）：４９３-４９５.

　　［2］  郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术［J］.中华妇产科杂志，２００４，３９（５）：２８９-２９１.