【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的原因。方法 回顾性分析我院LC中转开腹手术66例的原因、操作方法及疗效。结果 中转原因包括：胆囊与周围组织粘连重、胆囊炎症重34例(1.46%)，术中胆管损伤4例(0.17%)，解剖变异4例(0.17%)，术中胆囊周围难以控制的出血8例(0.34%)，Mirizzi征12例(0.52%)，胆囊胃瘘4例(0.17%)。中转开腹病例术后均恢复顺利，无手术并发症及死亡。结论 掌握并放宽中转开腹的时机及处理方法，是降低LC并发症的有效措施。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;中转开腹;原因
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已被作为有症状的良性胆囊疾患的术式，其优点超过了传统的开腹胆囊切除术，但在某些情况下，仍需中转开腹胆囊手术。我院自2001年7月-2008年1月共行LC 2 324例，其中中转开腹66例，中转开腹率2.84%，现对中转开腹原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组66例，男24例，女42例，年龄25～73岁，平均51.5岁，术前诊断均为急、慢性胆囊炎伴胆囊结石或胆囊息肉，而需行胆囊切除术。
1.2 中转开腹原因 粘连重、炎症重34例(1.46%)，其中胆囊三角关系不清、无法解剖20例，因炎症粘连胆囊不能显露6例，胆囊瘢痕化、壶腹部与胆总管致密粘连不能分离8例;术中胆管损伤4例(0.17%)，胆总管横断伤2例，胆总管撕裂伤2例;术中发现解剖变异4例(0.17%)，其中胆囊粗长，在肝门高位汇入2例，胆囊动脉粗大从肝总管前方跨过2例;术中难以控制的出血8例(0.34%)，其中胆囊动脉后支出血6例，胆总管旁血管出血2例;Mirizzi征12例，胆囊胃瘘4例。
1.3 结果 中转开腹后均完整切除胆囊，同时对并发症作相应处理。其中12例Mirizzi征切开胆总管取石、T管引流，胆囊胃瘘修补胃瘘口，术后胃肠减压;2例胆总管横断伤及时被发现，开腹后改行胆总管空肠Roux?鄄Y吻合术，2例胆总管撕裂开腹后切除胆囊，剖开胆总管置T管引流，2例患者术后恢复良好，术后无并发症发生。本组病例全部治愈。
2 讨论
腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术率国内文献报道约为1.2%～4.4%[1-2]，我院中转开腹率为2.84%，与国内文献报道基本相同。
本组的大部分病例为主动中转开腹手术，占81.8%(54/66)，因术中发现炎症重、粘连致密，胆囊三角区解剖不清甚至瘢痕化，胆道或血管变异在镜下难以辨认和处理，使LC操作难度大，为防止发生严重并发症和不必要的危险，掌握时机果断中转开腹手术。另外，慢性结石嵌顿患者Mirizzi征发生率为0.7%～1.1%，在胆囊颈部结石突向胆总管时，应特别注意观察及早发现可能存在的Mirizzi征，及时开腹处理，避免胆瘘发生。另有小部分病例，因LC术中发生了严重并发症，而被迫中转手术，占18.2%(12/66)。本组中4例胆总管损伤，8例胆囊三角血管出血，由于及时开腹得到相应处理，化险为夷，避免发生更严重的后果。综合以上情况，我们认为遇到以下情况时应考虑中转开腹：?譹?訛胆囊区，特别是Calot三角致密粘连或纤维化[3]。?譺?訛胆囊急性炎症，广泛粘连，颈部结石嵌顿，解剖时极易渗血。?譻?訛胆道解剖变异，腹腔镜下难以辩明或处理。?譼?訛Mirizzi征[4]。?譽?訛穿刺或术中损伤重要脏器、血管。?譾?訛术中有肠液溢出者。
LC手术与传统开腹手术相比，创伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短，这些特点明显优于传统开腹手术。然而LC作为一种新技术，不同于开腹胆囊切除术，远距离操作的特点和目前使用仪器性能的限制，使LC不可能完全取代开腹手术，LC中转开腹并不意味着LC治疗失败，而是术者根据术中所遇到的具体情况，采用有效的治疗手段。我们主张应该放宽中转手术时机，争取在LC手术困难时主动中转手术，以正确处理遇到的问题，减少并发症的发生;避免盲目追求LC的成功，勉强分离，使手术时间延长，手术中出血及创伤增大，失去LC手术的优势，甚至造成严重并发症后被动中转手术。随着腹腔镜技术和器械的日益发展，越来越多的疾病可以用腹腔镜手术治疗，但在手术适应证的选择及手术风险评估上仍应谨慎。及时的中转开腹是必要的，以避免严重并发症的发生。
【参考文献】
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