输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石

作者：杨关天，张晓文，胡向农，柳靖，陈恕求，苏昀，杨建军，陈明，姚茂银，苑章    作者单位：东南大学附属中大医院泌尿外科，江苏南京 210009

【摘要】  目的： 探讨输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效。方法： 分析327例输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的临床资料。结果： 2例输尿管下段结石置镜失败，6例输尿管上段结石和4例输尿管中段结石上移进入肾盂内，其余315例均一次性碎石成功，成功率96.33%。结论： 输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石安全、可靠、排石率高，是治疗输尿管结石的有效方法。

【关键词】  输尿管镜; 气压弹道碎石术; 输尿管结石

输尿管镜下气压弹道碎石术是20世纪90年代开始应用于临床的泌尿外科腔内碎石方法，目前已经成为治疗输尿管结石安全、有效的微创技术。我院自2006年1月～2008年9月应用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石327例，疗效满意，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组327例，男208例，女119例;年龄18～76岁，平均42岁。右侧输尿管结石178例，左侧输尿管结石149例。多发性结石76例，单发结石251例;阴性结石15例。输尿管上段结石39例(11.93%)，输尿管中段结石105例(32.11%)，输尿管下段结石183例(55.96%)。294例患者有不同程度的肾积水及输尿管扩张。所有患者均无肾功能衰竭。结石大小4～22 mm，平均8.6 mm。术前均经B超、KUB平片、IVU或CT等检查明确诊断。

　　1.2 治疗方法

　　54例患者采用静脉麻醉，其余患者均采用腰麻联合硬膜外麻醉，取膀胱截石位。采用WOLF 8F硬性输尿管镜，EMS气压弹道碎石机，滚轮灌注泵。输尿管镜直视下进入膀胱，找到患侧输尿管口，将超滑斑马导丝插入输尿管，在自动液压灌注下输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管，到达结石下方后仔细观察结石大小、形态、硬度、周围炎性反应及肉芽生长等情况。经输尿管镜工作通道插入碎石探杆，以1.8～2.0 kPa的压力脉冲式击发，将结石击碎，较大的碎石用取石钳取出或暂时放入膀胱内，其余均粉碎为2 mm以下的碎石，细小碎石可随尿液排出。对于多发性结石，采取由远端到近端的顺序逐一碎石，对活动度较大的结石，用套石篮将结石套住使其固定，再行气压弹道碎石。碎石结束后在导丝引导下仔细观察输尿管全程，确保无较大的结石碎片残留，退出输尿管镜至输尿管口，将斑马导丝插至肾盂内，放置双J管。再次观察膀胱，调整双J管位置，将膀胱内碎石取出，留置导尿管。术后常规使用抗生素，并予以糖皮质激素减轻输尿管水肿。术后2～3 d拔除导尿管，2周复查泌尿系B超及KUB，3～4周拔除双J管。

　　1.3 结果

　　手术时间12～85 min，平均35 min。术中出血量5～80 ml，平均22 ml，均未输血。327例中，2例输尿管下段结石因输尿管口狭小置镜失败，1例术后3 d行ESWL治疗，1周后结石排出，另1例行开放手术取出结石。6例输尿管上段结石和4例输尿管中段结石上移进入肾盂内，留置双J管，术后带内支架管行ESWL治疗，2周后结石均排尽。其余患者均一次性碎石成功，成功率96.33% ，其中输尿管上段结石成功率为84.62%，中段结石96.19%，下段结石98.91%。

　　2 讨 论

　　输尿管镜技术的发展使上尿路结石的治疗日益趋于微创化，输尿管镜下气压弹道碎石术(ureteroscopy swiss lithoclast，URSL)是治疗输尿管结石的一种安全、高效、微创的腔内泌尿外科技术 [1]。其原理是利用压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体以脉冲式冲击手柄中的碎石针，碎石针撞击结石而将结石粉碎，在能量转换过程中无电能，而且很少产生热能，冲击的振幅小于2 mm，对输尿管黏膜的损伤短暂而轻微，并无长期影响[2]。与超声碎石、液电碎石、激光碎石相比，气压弹道碎石具有组织损伤小、恢复快、碎石成功率高、疗效确切等优势。这一微创技术集诊断与治疗于一身，既能明确诊断，又可很快解除输尿管梗阻，保护肾功能，减轻患者痛苦。输尿管镜下气压弹道碎石术对输尿管不同部位的结石均有较高的碎石成功率：输尿管下段结石为99%，中段结石为 97%，上段结石为 71%[3]。通过输尿管镜下气压弹道碎石，可以使以往许多需要开放手术的输尿管结石患者免除了手术的痛苦。

　　2.1 进镜与碎石

　　成功置入输尿管镜到结石部位是手术成功的关键。进镜受阻多见于输尿管口，解决的办法是找到输尿管口后，先插入超滑斑马导丝或输尿管导管，旋转镜体，使输尿管镜体和膀胱壁内段输尿管成一条直线，高压灌注冲开输尿管口，镜体沿导丝进入输尿管，进入输尿管后即降低灌注压力，以免结石上移。看到结石后应仔细观察结石及其周围具体情况，尤其是结石周围炎性息肉及肉芽组织包裹的程度，用碎石杆将结石轻轻压于管壁，从结石的边缘开始碎石，小结石选用单频脉冲，较大的结石选用连续脉冲碎石，将结石粉碎至3 mm以下，尽量少用取石钳反复多次取石，以免损伤输尿管黏膜。碎石结束应仔细检查输尿管全程，防止残留较大结石。

　　2.2 是否需要常规放置双J管

　　对于输尿管镜下气压弹道碎石术后是否需要常规放置双J管的问题，争议颇多。Damiano等[4]认为，术后应常规放置双J管，虽然部分患者会出现血尿、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，但可有效避免术后肾绞痛的发生和降低再次住院治疗的几率。Srivastava等[5]则认为，对于输尿管下段的结石，术后不必放置双J管，这样并不会引起下尿路症状等严重并发症，还可以节省费用。作者认为，因为输尿管结石大多伴有不同程度的肾积水，结石刺激局部输尿管引起黏膜充血水肿，输尿管镜腔内操作后黏膜水肿更加严重，因此术后应常规放置输尿管内支架管，双J管有利于肾积水的引流和输尿管黏膜损伤的修复，有利于细小碎石的排出，防止石街形成，支架管的支撑作用还可有效预防输尿管狭窄。放置双J管后少部分患者出现的腰痛、血尿、膀胱刺激症状等，可采取多饮水、口服抗生素、对症治疗等措施处理。本组所有病例碎石后均常规放置双J管，并无因严重并发症而再次住院的病例。

　　2.3 常见的并发症及处理

　　输尿管镜下气压弹道碎石术常见的并发症有输尿管穿孔、输尿管撕裂、假道形成、输尿管出血、结石被冲入肾盂等。其中为严重的是输尿管剥脱，多由于输尿管狭窄或扭曲时强行进镜或退镜所造成，如输尿管长段剥脱，可由于局部缺血坏死使输尿管闭锁，导致肾积水和肾功能损害。输尿管穿孔多发生于进入输尿管壁内段时，镜体与输尿管开口成角造成损伤，或在碎石时盲目使用暴力使碎石探杆损伤输尿管壁。术中结石上移多由于灌注压力太大或导丝插入过深使输尿管拉直，结石顺水势进入肾盂。为大程度避免术中并发症，作者认为：(1)手术过程中进镜操作应轻柔，如遇到进镜困难，需调整镜体角度，仔细寻找管腔，当看不到管腔时可将镜体后退，通过调节冲洗水泵的灌注压力，在导丝的引导下沿管腔进镜，切忌盲目使用暴力。(2)膀胱不宜过度充盈，一般保持充盈150 ml为宜，这样可使输尿管口保持正常的生理曲度，有利于进镜。(3)防止结石上移的方法有降低灌注液压力、将患者体位调整为头高脚低位、减轻碎石的能量和频率、采用套石篮固定结石等。将利多卡因凝胶通过输尿管导管注入到结石近端，可有效防止碎石过程中结石上移，提高排石率[6]。如果术中结石上移进入肾盂，则留置双J管，术后行ESWL治疗。

【参考文献】
  　　[1]AGHAMIR S K,MOHSENI M G,ARDESTANI A.Treatment of ureteral calculi with ballistic lithotripsy [J].J Endourol,2003,17(10):887890.

　　[2]KOSTAKOPOULOS A,STAVROPOLOS N J,PICRAMENOS E,et al.The swiss lithoclast:an ideal intracorporeal lithotripter [J].Urol Int,1995,55:1920.

　　[3 ]AKHTAR M S,AKHTAR F K.Utility of the lithoclast in the treatment of upper,middle and lower ureteric calculi[J].Surgeon,2003,1(3):144148.

　　[4]DAMIANO R,AUTORINO R,ESPOSITO C,et al.Stent positioning after ureteroscopy for urinary calculi: the question is still open [J].Eur Urol,2004,46(3):381388.

　　[5]SRIVASTAVA A,GUPTA R,KUMAR A,et al.Routine stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi is unnecessary: results of a randomized controlled trial [J].J Endourol,2003,17(10):871874.

　　[6]ZEHRI A A,ATHER M H,SIDDIQUI K M,et al.A randomized clinical trial of lidocaine jelly for prevention of inadvertent retrograde stone migration during pneumatic lithotripsy of ureteral stone [J].J Urol,2008,180(3):966968.