螺旋CT引导下微创治疗脑出血的价值探讨

【关键词】 螺旋CT；微创穿刺；颅内血肿

高血压脑出血是高血压病引起的脑血管破裂导致血液积聚在脑实质内，起病急、进展快、病情重、致残率及病死率都很高。根据出血量的多少、血肿的位置、病人的具体情况而采取不同的治疗方法，手术时机的选择，不同的手术方式，术后不同的治疗方法，均可使疗效不同。我科自2006年8月—2008年12月采用CT定位微创穿刺颅内血肿引流治疗高血压性脑出血90例，取得了一定疗效。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组90例,男64例，女26例；年龄38～72岁，平均55岁。有既往高血压病史69例。全部病例均经CT检查确诊。出血部位:基底节区62例，脑叶出血9例，丘脑出血5例，小脑出血14例。出血量：20～35ml 5例，35～70ml 67例，70～120ml 18例。破入脑室19例，脑疝形成13例。意识清楚16例，浅昏迷57例，中度昏迷14例，深昏迷3例。血压180～260/100～160mmHg。手术距离发病时间：6h内27例，6～12h 59例，12～24h 4例。

1.2 治疗方法 在CT引导下根据血肿量、位置、 形态选择血肿大层面略低层面作为穿刺靶点，有利于将大部血肿抽出，避开皮层大血管、重要解剖及 重要功能部位，并在患者头皮的相应位置上标记。在CT机上测量穿刺所需各种径线。常规备皮及检查血常规、出凝血时间、凝血酶原时间。常规消毒、铺巾、局麻、钻颅，选择长度适宜的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，引导引流管导管插至血肿中心，可见陈旧性血液及血凝块流出，证明穿刺成功，固定引流管，抽吸瘀血。用生理盐水及肝素混合液进行冲洗，对血肿破入脑室或梗阻性积水或颅内高压者同时行脑室引流或腰穿脑脊液置换治疗。术后接无菌引流袋，每日用尿激酶冲洗引流，待冲洗液颜色变淡，引流量减少，临床症状好转，复查头颅CT直到血肿全部或大部分消失,即可拔管。术中、术后控制好血压，降压不宜过快。待患者病情稳定，情况允许后尽早进行康复治疗。

2 结果

　 临床症状明显改善79例（87.8%），血压较术前明显下降，昏迷后清醒69例（69/74），死亡9例，术后再次出血8例。以日常生活能力（activity daly living,ADL）分级评价患者术后情况：Ⅰ级完全恢复，生活自理59例，占65.6%；Ⅱ级部分恢复或可独立生活10例，占11.1%；Ⅲ级需他人帮助7例，占7.8%；Ⅳ级卧床，保持意识清醒5例，占5.6%；V级死亡9例，占10%。

3 讨论

　 脑血管疾病是人类三大疾病死亡原因之一，高血压脑出血引起急性的占位效应，急性期死亡率达40%［1］。由于CT的广泛应用，对该病可以进行早期准确的诊断。有研究证实采取CT引导颅内血肿清除术创伤小，通过快速抽吸血肿的液态部分和半固态血液，能及时将血肿引流到颅外,迅速有效地缓解颅内高压以防止脑疝形成，避免脑干继发性损害［2］。而本组研究表明，根据血肿CT图像的表现，选择合适的治疗方法，可以明显改善病人的预后。

3.1 螺旋CT引导下的优势 螺旋CT扫描速度快，成像时间短，可清楚显示脑出血的位置、出血量的多少、周围水肿的范围以及占位效应轻重，为引导穿刺脑内血肿和血肿抽吸后复查提供了很好的条件。其主要优势在于：（1）扫描速度快，缩短了检查的时间，在短时间内清晰成像，避免伪影的产生；（2）CT定位准确，可使穿刺针直接进入血肿内，避免损伤大血管及功能区；（3）在CT引导下手术，安全可靠，大大减少病人痛苦及并发症发生。国内报告［3］,用CT定位穿刺准确率约95%,一次性基本清空血肿比率约50%，ADLⅠ约45%。 在本组90例中，均在CT定位下，穿刺针到达血肿中心比例达93%，一次性基本清空血肿57%。与国内研究的结果相似。

3.2 手术适应证和时间的选择 微创穿刺术创伤小、手术步骤简单、脑损害轻微，与传统开颅术比较，手术指征放宽，幕上出血15ml（传统30ml）以上，幕下10ml（传统10ml以上）以下，都可以进行手术［4］。据统计脑出血的病死率在发病第1天约10%，第1周约20%，第3周约30%，30天内的死亡率48%～82%［5］。笔者认为在出血超早期和早期［6］即发病后12h内，在出血周围脑组织未发生不可逆性的病理生理变化及脑疝形成时进行手术治疗，可以降低死亡率，改善术后患者生存质量。本组ADLⅠ和Ⅱ级恢复率达76.7%。

3.3 术后治疗的要点 严密观察病情变化；定期测量血压、呼吸、脉搏；保持呼吸道通畅；保持引流管通畅，避免堵塞；保持大小便通畅，避免用力引起血压升高，引起再次出血；预防颅内感染、褥疮及肺部感染的发生；保持内环境的稳定。术后好的护理有利于并发症的预防和病情的恢复。

3.4 与手术治疗方法的比较 国内研究表明：开颅手术时间长，损伤重,术后反应重，死残率高，病死率达20%～60%，生存重残率40%以上［7］。颅内血肿微创穿刺粉碎清除术简单易行，创伤轻微，清除血肿迅速，与开颅手术相比，其病死率和病残率低，患者恢复快［8］。 CT引导下微创颅内血肿清除术适用各种原因引起的颅内血肿［9］，具有适应证宽、创伤轻微、安全可靠、费用低廉、操作简单、手术时间短等诸多优点，可以有效地降低病死率、致残率，能明显地提高疗效、改善预后。

【参考文献】
1 肖波.神经病学，第2版.北京:人民卫生出版社，2007，157.

2 赵继宗,周定标,周良辅，等.2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究.中华医学杂志，2005，85（32）:2238-2242.

3 王文献,周国兴,岳恒志,等. CT定位微创抽吸术治疗130例脑出血分析.临床放射学杂志, 2001, 20（12）: 960-961.

4 胡长林，吕涌涛，李志超，等.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.北京:中国协和医科大学出版社，2003,173.

5 蒲传强,郎森阳,吴卫平.脑血管病学.北京:人民军医出版社,1999,157-158.

6 You HX，Qiu JD，Yang W，et al.Ultra-early minireally invasive surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage:clinical analysis of 88 cases.China J Modem Med，2004，14（22）:27-31.

7 伏军贤,徐博,杨峰.急性脑卒中的治疗.中国急救医学,2003,（2）:90-93.

8 刘润过，尹新会.颅内血肿微创穿刺粉碎清除术治疗中大量脑出血.现代中西医结合杂志,2008，17（21）：3286-3287.

9 陈伟建,诸葛启钏,郑荣远,等. CT监控下立体定向颅内血肿抽吸术的临床应用.中华放射学杂志, 2002, 36（5）: 435-438.