环锯法椎体间加压植骨融合治疗腰椎滑脱

作者：郑远华，张 伟，李 源    作者单位：(河南省商丘市中心医院 476000)

【摘要】  [目的]寻找一种既能使椎体间植骨牢固融合，又能使手术操作简便安全并发症少的椎间融合方法。[方法]后正中入路脊髓神经根减压后，用直径1.0 cm环锯摘除滑脱椎体间的椎间盘，然后通过环锯孔直视下清除椎间盘髓核组织，用长柄刮匙刮除椎体上下终板软骨，使骨面成鱼鳞状。椎弓根钉棒系统固定后，用直径1.2 cm环锯在髂后上棘上端髂嵴处取髂骨植入椎间隙，然后调整钉棒系统，使其椎间隙适当缩小，植入椎体间及嵌入封口的髂骨块挤压牢固后，将钉棒系统固定。[结果]本组48例患者术后均随访6～24个月，临床融合率，临床疗效，根据JOA下腰疼评分标准，优36例，良8例，中4例，优良率91.67%，有效率。[结论]应用环锯取骨植骨法，有以下3大优点：(1)手术视野大，椎间盘摘除，既可避免摘除椎间盘时损伤重要组织，又易于构建良好的植骨床，有利于植骨融合;(2)取骨方便、安全、损伤小、出血少，既缩短了手术时间，又避免了取骨处并发症的发生，本术式平均手术用时90 min，出血量<200 ml;(3)植骨融合率高，术后效果好。

【关键词】  腰椎; 脊柱滑脱; 后路椎体间融合术; 环锯

Posterior interbody fusion with circular saw for treatment of lumbar spondylolisthesis∥ZHENG Yuan-hua, ZHANG Wei，LI Yuan.Department of Orthopaedics, Center Hospital of Shangqiu City, Shangqiu 476000, China

　　Abstract: [ob[x]jective]To modify posterior lumbar interbody fusion for improvement of convenient manipulation and safety in the operation, and solid fusion. [Methods]After total decompression of the spinal nerve through posterior medline approach, discectomy of the slipping segment was performed with a circular saw with diameter of 1.0 centmeter. Under direct visualization through the hole of the circular saw, the disc tissue including cartilage of upper and lower end plates was removed with a long handle curette. After pedicle screw and rod system was placed, a bone block harvested from the posterosuperior iliac with a circular saw with diameter of 1.2 centmeter was implanted into the intervertebral space. Then compression of the intervertebral space to catch the bone lock firmly was conducted by regulating and fixing the the pedicle screw and rod system.[Results]Forty-eight patients in this report were followed up from 6 to 24 months. ba[x]sed on JOA low back pain score, there were 36 patients was in excellent result, 8 in good and 4 in fair, the satisfactory rate was 91.67% and effective rate was .[Conclusion]Using circular saws in posterior lumbar interbody fusion has advantagas of good visualization profit removing disc tissue, preventing neurovascular injuries, and making good bone grafting bed. Convenient and secure bone harvesting decrease blood loss, time consume during the operation and prevent donor site complication.Futhermore, follow up results of the patients in this report demonstrate that posterior interbody fusion with circular saw for treatment of lumbar spondylolisthesis have satisfactory outcome and high fusion rate.

　　Key words：lumbar vertebra; spondylolisthesis; posterior interbody fusion; circular saw

　　脊柱融合术是外科治疗椎体滑脱常用的术式之一。为了寻找一种既能使脊髓神经根充分减压，植骨牢固融合，又能使手术操作简便安全并发症少的植骨融合方法，作者在腰椎后路减压取自体髂骨植骨的基础上，设计出一种用环锯切除椎间盘，并用环锯取髂骨植骨行椎体间融合的方法，取得了较好的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组48例，男22例，女26例;年龄32～71岁，平均53岁。病程长3年，短9个月，平均23个月。滑脱节段，L3、42例，L4、5 27例，L5S1 19例。根据Meyerding滑脱分类[1]：I度滑脱16例，Ⅱ度滑脱27例，Ⅲ度滑脱5例。全部患者均有腰腿痛症状，其中29例下肢感觉减退，肌力减弱，16例伴有间歇性跛行，2例轻微大小便失禁。根据日本矫形外科协会制定的下腰疼疾患评判标准(JOA标准)[2]，满分为29分，包括主观症状(大9分)、临床体征(大6分)、日常活动(大14分)、膀胱功能(大0分)四项，对所有患者进行了评分，本组患者术前评分平均12.31分。

　　1.2 手术方法

　　俯卧位，连续硬膜外麻醉，后正中切口，常规暴露滑脱椎体及其上下椎体的关节突外缘，植入椎弓根钉，暂不复位。根据术前脊髓受压情况和椎管狭窄程度，行棘突全椎板切除或半椎板切除。充分扩大神经根管，对受压的神经根减压。用脊髓拉钩及神经剥离子保护好脊髓及神经根，以滑脱椎体椎间盘为中心，用直径1.0 cm环锯从下肢症状较重一侧与矢状轴成45°角钻入椎间隙约2.5 cm取出部分椎间盘及椎体终板组织，然后用长柄刮匙和髓核钳通过环锯所取骨孔直视下清理残余的髓核组织，刮除椎体上下终板软骨，并用小号刮匙将椎体上下面刮成鱼鳞状，形成良好的植骨床。利用椎弓根钉棒复位装置，先将上下关节撑开，使其恢复原有的椎间高度，将上端椎弓根螺钉向背侧逐渐提升，使滑脱椎体达到满意的复位。然后根据需要植骨量的多少，沿原后正中切口的一侧或二侧将皮肤皮下脂肪组织瓣牵向外侧，Hibbs拉钩牵拉下将皮瓣从腰背筋膜上分离，直至髂后上棘和髂嵴，切开髂嵴上覆盖的软组织，在髂后上棘上端髂嵴处，图1a术前X线片示L4前滑脱Ⅱ度 图1b术前MRI示L4滑脱脊髓受压

　　图1c、d术后24个月X线片示L4、5椎间左侧45°环锯法植骨，椎体间已融合，DF钉板系统位置良好用直径1.2 cm环锯与髂嵴垂直，根据所需植骨量取髂骨2～6块，取骨处止血海绵填塞，留取一块完整髂骨块封口，其余髂骨块连同咬除的椎板骨等，做成直径4 mm左右的骨棒，植入椎间隙，尽可能植入足够的骨棒并用锤骨棒冲压嵌紧，后用备用的直径1.2 cm髂骨块嵌入封口，并使其低于椎体后缘1 mm。然后调整钉棒系统使其椎间隙适当缩小，植入椎体间及嵌入封口的髂骨块挤压牢固后，将钉棒系统固定，冲洗伤口留置负压引流后，常规关闭切口。

　　1.3 术后处理及随访

　　术后常规应用抗生素5～7 d，10～12 d拆线，拆线前床上行抬腿锻炼，15 d后行腰背肌锻炼，3个月后恢复一般活动。分别于手术后3、6、12、24个月进行随访，了解患者恢复情况，并拍摄腰椎正侧位，过伸过屈位X线片。植骨融合情况参照海涌、邹德威等植骨融合标准[3]：①明确的骨小梁穿过植骨块与椎体界面;②侧位过伸过屈位X线片融合节段间的角度变化小于3°;③植骨块与椎体骨的界面无明显透光影，只有符合二个以上标准者，才确认达到坚强融合。疗效参照JOA疗效评定标准，其分值25～29分为优、16～24分为良、10～15分为中、<10分为差，治疗后改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)÷(满分29-治疗前评分)]×，其分值≥75%为优、50%～74%为良、25%～49%为中、0～24%为差，进行评定。

　　2 结果

　　本组48例均随访24个月(见表1)，术后6、12、24个月随访的JOA平均分值逐渐增高(表1)，与术前JOA评分12.31相比均有显著差异(t=2.42，P<0.05：t=2.76，P<0.01;t=3.12，P<0.01)。术后6、12、24个月随访的结果评定见表2，其中终随访时优36例，良8例，中4例，优良率91.67%，有效率。48例中，术后X线片示39例完全复位，其余9例也有较大改善。术后24个月X线片示所有患者椎间植骨全部融合(图1)，复位无丢失，椎弓根螺钉未见松动及断裂，取髂骨处无感染、疼痛、骨折等并发症。表1 术后JOA评分及治疗后改善率(与术前评分配对t检验)随访时间nJOA评分治疗后表2 术后不同时间的疗效评定与融合例数随访时间n疗效优良中差椎间植

     3 讨论

　　腰椎融合术是重建脊柱稳定性，纠正腰椎异常负荷承载方式的有效方法[4]，主要包括：后方植骨融合术[5]、后外侧植骨融合术、后路椎体间植骨融合术、前路椎体间植骨融合术等。生物力学测试显试，脊柱一般以相邻的两个脊椎和其间的椎间盘及小关节为一个运动节，脊柱各运动节的运动中心大多位于椎间盘内，在脊柱发生运动时，接近运动中心的质点位移小，理论上椎体间植骨融合效果好[6]。而临床上自1944年提出了经后路腰椎椎体间植骨融合术式以来，经过许多外科医师的不断努力，后路椎体间植骨融合术日臻完善。通过大量的病例分析，目前人们对于腰椎后路椎体间融合术有了一些新的理解，认为通过这一术式可经后路达到减压与椎间融合同时进行的目的，且椎体间的植骨融合能够恢复椎体间的高度，扩大椎间孔，因而有利于神经根减压[7]，而椎间植骨融合更能恢复腰椎前中柱的稳定[8]。根据Dennis三柱理论，椎体间植骨融合术，符合脊柱生物力学的要求，融合率高，稳定性好[9]。

　　影响椎体间植骨融合的因素有：①植骨床的面积、质量;②植入骨的大小、性质、质量;③植入后椎体间的稳定性。植骨的成功融合需要经过受区缓慢的爬行替代过程，植骨床的有效面积及血供的丰富，有利于受区有血运的骨与无血运的移植骨充分密切接触，使有活性的血管肉芽组织长入移植骨中，因此植骨床的血运及面积与植骨成功否有很大关系。在移植骨的选择方面，松质骨的成骨诱导能力优于皮质骨，在应用皮质骨和松质骨混合移植时把松质骨放在外围，使之与周围组织相接触骨形成快。Ehrler等[10]对腰椎融合术中同种异体骨的应用作了系统研究，认为，单独使用同种异体骨或与自体骨结合使用，在腰椎融合术中成功率有所下降。而优质的自体松质骨与同种异体骨不同，不存在排斥反应，能够大限度的发挥骨诱导作用及骨生成作用，成骨效果好，可起到良好的椎间融合作用，是植骨融合的金标准[11]。骨移植后，脊柱椎体间的稳定性很重要，尤其是开始的3周，因为这时骨与软骨的活动很容易损伤供应移植骨的小血管，坚强的椎弓根内固定系统，可以增加脊柱的稳定性，有助于纠正脊柱矢状面的平衡，并恢复腰椎的承重轴，使术后腰椎曲线更趋正常[12]。所以通过椎弓根内固定系统，能够达到坚强固定，节段控制及后路稳定的目的，有助于提高融合率及纠正畸形[13]。

　　本术式采用环锯法摘取椎间盘、并用环锯取髂骨植骨、利用椎弓根钉棒系统使椎间植骨充分加压固定，有以下优点：①手术视野大，椎间盘摘除，易于构建良好的植骨床，有利于植入骨融合。骨愈合根本的因素是局部的血液供应，而骨的紧密接触和接触面积大小对骨的愈合也有较明显的影响[12]。本术式在环锯取出部分椎间盘后，通过环锯孔可清晰的看到残余椎间盘髓核组织，用不同型号的髓核钳，在直视下既可以比较容易的将其逐渐取出，又能避免损伤其他重要组织等严重并发症的发生。通过环锯孔，用长柄刮匙，清除椎体上下面的终板软骨，并用小号刮匙将其刮成鱼鳞状，既丰富了植骨床的血运，又增加了植骨床面积，从而有利于植骨融合;②取骨方便安全，出血少，损伤小，既缩短了取骨时间，又避免了取骨处并发症的发生。本术式平均手术用时90 min，出血量<200 ml。采用环锯法取髂骨，不需重新切口，只需根据需要植骨量的大小，在原后正中切口远端的一侧或二侧分离至髂嵴，不需要分离髂骨内外板附着的肌肉组织，只需较少的暴露，即可用环锯沿髂嵴多次取骨，环锯取骨孔用止血海棉填塞后基本上不出血。环锯取骨后，可保留髂嵴内外骨皮质，保持髂骨外形的完整，局部损伤很小，既缩短了手术时间，且所取髂骨均为优质松质骨，植入椎体后修复速度较快且较完全，终可完全被宿主骨替代;③利用椎弓根钉棒系统，使椎间充分加压，既增加了固定的稳定性，又增加了植入骨与植骨床的充分接触，有利于骨融合。本术式在钉棒系统将椎间隙撑开前，用直径1.0 cm的环锯钻取椎间盘，椎间隙撑开后，进行充分椎间植骨，并用直径1.2 cm髂骨块嵌入封口。由于椎间隙的撑开，用直径1.2 cm的髂骨块可较容易的嵌入未撑开前直径为1.0 cm的椎间隙骨孔中。然后利用椎弓根钉棒系统，使撑开的椎间隙适当缩小，植入椎体间及嵌入封口的髂骨块挤压牢固。由于椎间进行了充分的植骨和神经根管的充分减压，及其用直径1.2 cm的髂骨块封闭直径1.0 cm的椎间隙骨孔，从而有效的避免了术后椎间隙的缩小及神经根的受压，取得了较好的疗效。本组病例经3～24个月随访，无1例出现取髂骨处感染疼痛、不适、骨折等症状。植骨融合率，临床疗效优良率91.67%，有效率，从表1、2可以看出随着术后随访时间的延长，患者的疗效逐渐提高，可能与神经根水肿的消除，及解除压迫后神经根、脊髓功能的恢复有关，没有出现随着术后时间延长，又出现原有症状复发或加重现象。

【参考文献】
  　　[1] Meyerding HW. Spondylolishesis[J]. Surg Gynecol Obstel，1932，6:371.

　　[2] 并上骏一它.腰疼疾患治疗成绩制定基准[J].日整会志，1984，58：925.

　　[3] 海涌，邹德威，马华松.多节段腰椎融合术的应用价值[J].中国矫形外科杂志，2000，7：630.

　　[4] 张伯勋，卢世壁，朱盛修.腰椎间盘突出症术后疗效欠佳的原因分析[J].中华骨科杂志，2001，1：83.

　　[5] 唐大驷，胡有谷，党耕町.我国脊柱外科五十年的发展[J].中华外科杂志，1997，37：550-553.

　　[6] Brodke D, Dick J, Kunz DN,et al.Posterior lumbar interbody fusion. A biomechanical comparison, including a new threaded cage[J].Spine, 1997，1：26-31.

　　[7] 潘主清.实用脊柱病学[M].济南：山东科学技术出版社，1996，632.

　　[8] 沈是铭，毛宾尧，应忠追，等.腰椎滑脱症手术治疗体会[J].临床骨科杂志，1999，1：45-46.

　　[9] 赵新建，谭家驹，瘳绪强，等.腰椎滑脱的减压内固定与融合术[J].中华骨科杂志，2002，2：72-74.

　　[10]Ehrler DM, Vaccaro AR. The use of allograft bone in lumbar spine surgery [J]. Clin Orthop Relat Res，2000, 371:38-45.

　　[11]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第三版，北京：人民军医出版社，2007，1889.

　　[12]喻任，张玉发，杜亮.后路椎体间融合治疗腰椎滑脱症对生理前突的影响[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，6：382-383.

　　[13]Kimura I, Shingu H, Murata M,et al.Lumbar posterolateral fusion alone or with transpedicular instrumentation in L4、5 degenerative spondylolisthesis[J]. Spinal Disord,2001,4:301.