眼睑恶性肿瘤35例手术治疗与临床体会

作者：修彩梅，张凤兰    作者单位：264000）中国山东省烟台市，青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院眼科

【摘要】  目的:体会眼睑恶性肿瘤行Mohs法切除及即期修复的手术效果

【关键词】  眼睑恶性肿瘤; Mohs法; 眼睑成形或再造

           Clinical evaluation of surgical treatment for eyelid malignant tumors CaiMei Xiu, FengLan Zhang　　Department of Ophthalmology, Yantai Yuhuangding Hospital, Affiliated Hospital of Medical College of Qingdao University, Yantai 264000, Shandong Province, China　Abstract　　AIM: To understand the therapeutic effect of eyelid malignant tumor excision by Mohs surgery and the reconstruction of eyelids simultaneoasly.　　METHODS: Thirtyfive cases underwent different management, including blepharoplasty and eyelid reconstruction according to eyelid defect simultaneoasly after eyelid malignant tumor excision by Mohs surgery.　　RESULTS: All cases recovered well functionally and with good appearance. Followup lasted from 10 months to 2.5 years. 2 cases relapsed.　　CONCLUSION: Blepharoplasty and eyelid reconstruction have satisfied therapeutic effects after eyelid malignant tumor excision by Mohs surgery. Meibomian conjunctival flap and hard palate mucosa are applicable material for replacing tarsal plate and eyelid reconstructing.　　KEYWORDS: eyelid malignant tumor; Mohs surgery; blepharoplasty and eyelid reconstruction方法:对35例35眼眼睑恶性肿瘤行Mohs法切除后根据眼睑缺损范围及部位采用不同方法即期行眼睑成形或再造手术治疗。　　结果:35例术后眼睑完整，形态及功能基本恢复正常，随访10mo～2.5a，有2例复发。　　结论:眼睑恶性肿瘤行Mohs法切除后造成眼睑缺损，通过成形或再造行眼睑重建，效果满意，睑板结膜瓣或硬腭黏膜瓣是替代睑板行眼睑再造的适用材料。0引言   　眼睑恶性肿瘤在眼科肿瘤中常见，目前治疗方法有手术、放疗、化疗及冷冻治疗等，但手术切除+眼睑缺损即期修复是眼睑恶性肿瘤的主要治疗方法。眼睑恶性肿瘤要求手术切除必须，且造成眼睑的完全或部分缺损必须经过眼睑修复恢复眼睑的形态和功能，以保护眼球及改善容貌。我们回顾总结了200501/200810的35例眼睑恶性肿瘤切除及即期眼睑成形或再造的手术效果及临床体会，现报告如下。　1对象和方法　　1.1对象  本组病例35例35眼，其中男15例，女20例。发病年龄39～82（平均61.5）岁。右眼25例，左眼10例。肿瘤位于上睑15例，其中近内眦部、近外眦部和中央部各5例，下睑20例，其中近内眦部10例，近外眦部5例，中央部5例。术后病理诊断：眼睑基底细胞癌23例，鳞状细胞癌3例，睑板腺癌5例，恶性黑色素瘤3例，Merkel瘤1例。

　　1.2方法

　　1.2.1肿瘤切除  所有病例均按Mohs法控制肿瘤切除范围，即用美蓝标记肿瘤边界，局部浸润麻醉后切除肿瘤，将超过病灶各侧约1mm宽的组织切除并标记部位，连同瘤体一同做冰冻切片病理检查，如病理报告某一边界为阳性，须再次切除相应部位组织，做冰冻切片病理检查，直到切缘阴性为止。

　　1.2.2整复重建眼睑  重新消毒更换洞巾器械，根据眼睑缺损范围和部位采用不同方法行眼睑成形或再造。10例为眼睑前层缺损，行邻近带蒂皮瓣或游离皮瓣修补；7例眼睑全层缺损达全长30%～50%的老年人,行直接缝合；18例眼睑全层缺损超过全长50%，不能直接缝合，采用硬腭黏膜瓣或睑板结膜瓣代替睑板，两端与残存睑板或内外眦韧带缝合,滑行皮瓣或周围皮肤带蒂皮瓣、游离皮瓣修复眼睑前层缺损。

　　2结果
   
　　本组35例眼睑恶性肿瘤切除+即期眼睑修复病例中，随访25例，随访时间10mo～2.5a，术后眼睑外观满意，功能基本正常。随访期间眼睑局部肿瘤有2例复发，未见远处转移者。其中1例睑板腺癌患者0.5a后复发，又行睑板结膜瓣修复再造术，随访1.4a效果满意。另1例为83岁老年患者，因当时冰冻切片报告为恶性肿瘤，术中仅按Mohs法切除至边缘为阴性，行眼睑皮肤直接缝合，术后免疫组化诊断为Merkel瘤，告之患者需化疗和放疗，但患者因年龄大拒绝治疗，3mo后又复发。

　　3讨论
   
　　眼睑恶性肿瘤主要包括：（1）来源于皮肤的基底细胞癌、鳞状细胞癌；（2）来源于眼睑腺体的睑板腺癌；（3）来源于黑色素细胞的恶性黑色素细胞肿瘤，均多发生于中老年人。我国基底细胞癌占位，睑板腺癌占第二位，鳞状细胞癌占第三位。临床上对于>50岁的眼睑肿块患者，首先考虑恶性肿瘤的可能，以期早期诊治且必须送病理组织切片明确肿瘤性质。眼睑恶性肿瘤治疗原则是必须手术切除干净，本组病例均采用Mohs法，本法是一外科手术型切除，切除小的板层组织块，每个板层均需行组织学检查。如为恶性肿瘤则从临床所见的边缘外正常组织做板块切除，直到所有恶变组织全部切除为止。Mohs法切除费时长，但结果可靠，既保证肿瘤全部切除又很大限度的保留了未被浸润的正常组织[1]。眼睑的睑缘为游离缘，皮肤面及睑结膜面均为游离面，解剖结构特殊，将Mohs法切除应用于眼睑肿瘤切除中进行组织病理学监控，既提高了肿瘤的治愈率，又降低了肿瘤的复发率，还大限度的保留了肿瘤周围的健康眼睑组织，为眼睑修复奠定了基础。本组35例病例在行眼睑肿瘤切除后，根据眼睑缺损大小、部位采用不同的修复方法，有直接缝合法，睑板结膜瓣滑行修复，硬腭黏膜瓣代替睑板结膜法，游离植皮及带蒂皮瓣转移等方法[2]。我们的体会是肿瘤小时，若能分离周围的皮肤及睑板组织尽量分离，修整皮瓣形状如矩形五边形，行直接缝合；若皮肤及睑板缺损较大，大于1/2以上，若为老年人因皮肤松弛，皮瓣一般采用周围带蒂皮瓣，睑板可以采用睑板结膜瓣或自体游离硬腭黏膜瓣。修复时注意内外眦韧带在维持眼睑的稳定性方面的作用，切要注意眼睑分层缝合，以保持眼睑稳定。本组35例中有10例采用了睑板结膜瓣滑行修复，8例采用了硬腭黏膜瓣移植修复[3]。此两种方法各有利弊，睑板结膜瓣滑行修复眼睑缺损具有以下优点：组织成分相同，对角膜无刺激，不受有无其他睑板替代物的限制，避免了排斥反应，眼睑前层修复时，可以行皮瓣转位或游离植皮，且不用行内外眦韧带切开，保留了眼睑的张力，避免了眦角畸形，但患者需眼睑闭合2mo后再行睑裂切开，有的患者不接受。硬腭黏膜是一种复合体，黏膜面为复合扁平上皮组织与结膜组织相类似，上皮下的结缔组织即固有层结构致密, 胶原纤维粗大，排列整齐，有类似睑板一样的硬度，深部的黏膜下层内含有小腺体，其分泌物可使黏膜面保持光滑湿润，在眼睑重建可同时代替睑板和结膜组织，术后相容性好，易于成活，且几乎不发生变形，可保持稳定得到的疗效，但取材时患者比较痛苦，有时患者不容易接受。我们采用这两种方法均取得了满意的效果，患者可愿意自行选择。恶性肿瘤切除后眼睑的重建中，应注意手术缝线要松紧适宜，术后包扎要适度，以植片与皮肤下组织紧贴为原则，不能过紧否则会影响血供，术后拆线不宜过早。
   
　　总之，通过我们临床观察，眼睑恶性肿瘤手术必须切除，采用Mohs法提高了治愈率，本组仅有2例复发，且眼睑重建时必须认真仔细，采用多种途径，以达到修复眼睑缺损恢复眼睑功能的效果。

【参考文献】
  1 Daniel R, Ronald LM. Mohs surgery for periorbital malignancies. In: Bosniak S (eds). Principles and practice of ophthalmic plastic and reconstructive surgery. Vol 1. W.B. Saunders company 1996:325

　　2徐乃江.实用眼成形手术学. 浙江:浙江科学技术出版社1987：134146

　　3赵光喜，李冰．自体游离硬腭粘膜移植修复眼睑缺损．中华眼科杂志1996;32(3)：167170