心电图R波递增不良诊断前壁心肌梗死的价值

【摘要】  R波递增不良（PRWP）是临床广泛应用的心电图（ECG）术语，是等位性Ｑ波表现之一，常用于提示或怀疑陈旧性前壁心肌梗死（MI）。ECG PRWP除见于前壁MI外，还可见于心室肥厚、束支阻滞及导联位置误放等，ECG PRWP诊断标准尚不统一，其诊断前壁MI的价值有限。

【关键词】  心电图； R波递增不良； 心肌梗死，前壁

    The value of electrocardiographic poor Rwave progression in diagnosing anterior myocardial infarction   ZENG Xuezhai， LIU Deping. Department of Cardiology, Beijing Hospital, Ministry of Health, Beijing 100730, China

    Abstract：  Poor Rwave progression (PRWP)，one of the equivalent Q waves, is a common technical terminology in electrocardiographic interpretation. PRWP, its apperance suggests anterior myocardial infarction (MI). It also exists in patients with left ventricular hypertrophy, bundle branch block, and lead misplacement and so on. The diagnostic criteria is not unified. The value of electrocardiographic PRWP in diagnosing anterior MI is limited.

    Key words：  Electrocardiogram；  Poor Rwave progression；  Myocardial infarction，anterior

    R波递增不良(poor R wave progression，PRWP)是一个常用的心电图（electrocardiogram，ECG）描述术语，指正常的R波振幅随胸导联（V14）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和逆向递增（reversed R wave progression，RRWP）即RV2＜RV1和/或RV3＜RV2和/或RV4＜RV3[13]。ECG PRWP现象常提示存在前壁心肌梗死（MI）[2,4]，但该变化还可见于心室肥厚、束支阻滞，也可见于明显正常的个体以及ECG导联位置的误放等[2,5,6]。

　　1  ECG PRWP的流行病学状况

    ECG PRWP现象非常常见，但缺乏大规模流行病学的调查研究，Zema等[7]小规模研究发现ECG PRWP现象在住院的成人患者中占大约10%，Depace等[8]发现在一组怀疑冠心病进行心肌核素灌注断层显像（MPI）检查的患者中ECG PRWP现象占8%。Gami等[9]以不同的PRWP诊断标准对一组连续进行MPI检查患者研究发现PRWP现象占15％～42％。Colaco[10]对格拉斯哥皇家疗养院住院患者调查发现男性ECG PRWP的发生率为11%，女性为19%。

　　 2  ECG PRWP的诊断标准

    ECG PRWP的诊断尚未有统一的标准， 常规的诊断标准有Depace[8]、Warner[11]、Zema[5,12]、Marquette[13]标准（见表1）以及多种新的标准[9]（见表2）。

　　3  ECG PRWP发生机制

    ECG胸导联QRS波群代表QRS波群向量在水平面上的投影，正常的R波由V1～V4或V5逐渐增大。正常V1导联R波可无，RV2宽度不小于0.01 s，幅度不低于0.10 mV，RV3宽度不小于0.02 s，幅度不低于0.20 mV [14]。

    MI时因为梗死组织形成的电压消失导致QRS波群起始向量异常，前壁MI的典型ECG表现是前胸导联出现异常Q波，但Q波的出现与否同梗死心肌的面积大小，累及室壁的厚度及是否存在心室肥厚、传导阻滞等有关，不典型的ECG表现可出现R波振幅的降低，而并不是产生Q波，或者低振幅的R波是既往为QS形波上再现。大约1/3的陈旧性前壁MI的患者体表ECG表现为PRWP[15,16]，PRWP是等位性Ｑ波表现之一，常用于提示或怀疑陈旧性前壁MI[2]。

    左室后壁MI，导致右胸导联R波宽度和幅度增加，也可出现ECG PRWP。若RV1宽度超过0.04 s，幅度超过0.60 mV，R/S≥1，RV2宽度超过0.05s，幅度超过1.50 mV，R/S≥1.5，提示可能存在左室后壁MI[14]。 

    除MI外，因心肌组织分布的异常、除极顺序的改变、心脏位置的异常等原因也可引起QRS波群起始部分的异常。正常情况下间隔从右向左除极，如左束支阻滞（LBBB）、左心室肥厚（LVH）、右位心、QRS波群初始向量向下移位，记录电极的位置影响等机制也可引起ECG PRWP。表1  常规的ECG PRWP诊断标准表2  新的ECG PRWP诊断标准

    诊断标准ECG改变ARV2＜RV1, RV3＜RV2, RV4＜RV3BA和RV3＜3 mmCA或RV3＜3 mm和RV3－RV2＜0.5 mm或RV3＜5 mm和RV4－RV3＜0.5 mmDB或CEA或RV2＜2 mm或RV3＜3 mmFV1呈QS形波和RV2＜1 mm和RV3＜1 mmGV1呈QS形波和RV2＜1 mmHRV2，RV3＞0;RV1+RV2+RV3＜2 mmIRV2，RV3＞0;RV1+RV2+RV3＜3 mmJRV2，RV3＞0;RV1+RV2+RV3＜4 mm

    4  ECG PRWP在诊断前壁MI中的意义

    ECG PRWP现象常见于前壁MI，也可见于非前壁MI，在明显正常个体以及一些特殊的心脏状态中有时也会出现。重要的是要把前壁MI同其他原因所致ECG PRWP鉴别开来，为了提高ECG PRWP诊断前壁MI的准确性，多年前研究者就开始尝试着在精确ECG标准上下工夫，在这些研究中，前壁MI的诊断有赖于多种技术，包括心电向量描记法(VCG)、MPI、心室造影术和尸体解剖的研究。

    Depace等[8]尝试着通过将临床特点合并进来的逐步分析诊断法来提高ECG PRWP诊断前壁MI的准确性，他们对连续的102例ECG PRWP的患者进行运动负荷MPI，发现ECG符合PRWP标准的患者只有20%患有前壁MI，通过多变量统计分析发现性别、STT改变、V2和V3导联S波波幅、V3和V4导联R波波幅之和5个变量同前壁、间壁MI显著相关，以其建立的数学诊断模式在对其后21例PRWP患者的病因诊断中，敏感性和特异性分别为85％和88％。

    Zema等通过对ECG PRWP现象同前壁MI的多种诊断技术，包括VCG、增强心室造影术和尸体解剖的研究的比较分析[5,7,16]，总结出ECG PRWP诊断前壁MI流程如下[13]：

    （1）ECG符合PRWP或RRWP，V2和/或V3导联无QS形波且无低电压 。

    （2）如果RⅠ≤4.0 mm且SⅠ≥1.0 mm则诊断右心室肥厚（RVH）。

    （3）如果RⅠ≥4.0 mm且RV3≤1.5 mm则诊断前壁MI。

    （4）如果上述2、3均不具备但电压符合

    A） RⅠ＋SⅢ≥25 mm

    B） （RⅠ－RⅢ）＋（SⅢ－SⅠ）≥17 mm

    C） RaVL≥11 mm

    D） SV1+ RV5≥35 mm

    则诊断LVH

    如果不符合以上条件，则通过排除法诊为正常。

    Zema等[7]通过VCG对56例ECG有PRWP现象患者分为4个亚组，前壁MI 20例，LVH 8例，RVH 7例，电轴左偏21例。研究表明ECG RV3≤1.5 mm或RⅠ≤4.0 mm在诊断前壁MI的特异性为72％，敏感性90％，ECG RRWP比单纯PRWP在诊断前壁MI有更好的特异性，ECG具有PRWP或RRWP现象而心电向量图无前壁MI表现的36例患者中72％的可以通过上述12导联ECG流程法确认，而仅有2％的假阴性。

    Zema等[16]通过冠状动脉及左室造影将有ECG PRWP或RRWP现象的40例患者分为前壁MI组、二尖瓣狭窄组（相当于RVH组）、主动脉瓣狭窄组（相当于LVH组），用ECG诊断流程方法，经导管检查证实的前壁MI患者85％被正确诊断，56％的无前壁MI患者可以通过ECG正确排除。与Q波MI比较，仅有ECG PRWP或RRWP表现的MI患者室壁运动异常程度较轻。

    Zema等[5]对33例ECG PRWP的死亡患者尸体解剖发现，运用上述ECG诊断流程85％的尸体解剖证实的前壁MI可以得到正确诊断，75％的ECG有PRWP而尸体解剖证实的无前壁MI可以正确排除，而仅有12%预测错误。通过对前壁MI是否合并LVH的ECG比较，发现RV3＜1.5 mm是ECG PRWP诊断前壁MI的可靠指标，右侧胸前导联对称深倒的T波和ST段显著抬高（＞2 mm）对诊断前壁MI虽不敏感，但特异性很高。尸体解剖表明与前壁Q波MI多为透壁MI相比，ECG PRWP或RRWP前壁MI多见于非透壁MI。虽然ECG RRWP在诊断MI也是非特异的，但对MI患者RRWP心肌坏死面积似乎较PRWP更广泛。ECG诊断LVH的PRWP死亡患者尸体解剖资料表明有重度的LVH，而ECG PRWP经诊断流程诊为正常的患者尸体解剖资料显示有轻度的LVH，反过来也说明ECG诊断LVH敏感性较低，而ECG与超声心动图或尸体解剖的对比研究也证实如此。

    Warner等[5]将冠状动脉及左室造影作为前壁MI的参考标准，对一组ECG诊断前壁MI标准进行比较分析发现V2任何大小的Q波或RV2宽度＜20 ms优于前胸导联R波的或相对幅度。

    但Gami等[9]的研究与上述研究结果大相径庭，他们前瞻性研究了多个ECG PRWP标准诊断前壁MI的准确性。对接受药物（腺苷或潘生丁）负荷MPI检查的患者描记卧位静态ECG， Gami等用多个ECG PRWP诊断标准来确立病人ECG是否有PRWP现象。将心肌核素扫描结果与ECG进行比较，结果表明ECG有无PRWP现象两组患者间前壁MI的检出率无显著性差异，即使为避免心肌核素扫描会漏诊微小MI，对两组患者前壁MI或缺血的检出率仍无显著性差异。即使排除左心室肥大患者，或采用更严格的右胸导联R波振幅标准判断PRWP，以PRWP为标准诊断前壁MI的准确性也未改善。

    综上所述，ECG PRWP的诊断标准尚不统一，其诊断前壁MI的价值有限。

 

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作者：曾学寨 综述 刘德平 审校

作者单位：北京医院心内科，100730