长骨带内固定物再骨折的原因分析

作者：王骏飞　陈一心　熊进　施鸿飞　　作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院 骨科，江苏 南京 210008

　　【摘要】 目的： 探讨四肢长管状骨内固定术后内固定尚未取出时发生内固定区域或边缘再骨折的原因。方法： 回顾性分析12例骨折内固定术后内固定区域或边缘发生再骨折的时间、受力方式、部位、治疗方法及效果。结果： 内固定区域再骨折2例，为严重直接暴力导致;内固定边缘再骨折10例，为轻、中度间接暴力导致。再骨折发生时间在内固定后2～127个月，平均23.7个月。经再次手术内固定(6例髓内钉、6例钢板螺钉)，随访12～24个月，骨折均重新愈合。结论： 内固定边缘处再骨折的发生，主要与内固定某一端应力集中有关;内固定物存在时，内固定区域内再骨折与严重直接暴力及应力遮挡均有关，严重直接暴力可能为主要因素。

　　【关键词】 长骨　内固定术后　再骨折

　　Analysis of the refracture through internal fixation of long bone

　　WANG Junfei，CHEN Yixin，XIONG Jin，SHI Hongfei, ZHANG Yafeng

　　Department of Orthopaedics，the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008,China

　　Abstract：ob[x]jective To investigate the reason of refracture in the area of internal fixation and through the terminal area in long bone fracture. Method we made a retrospective analysis on the causes of refracture in 12 cases, including the refracture time，force，location, secondary fixation methods and treatment outcome. Results Two cases of refracture that occurred in the area of internal fixation were caused by severe direct force. Refracture through the terminal area occurred in 10 cases, which was resulted from minimal or moderate indirect force. The duration between primary and secondary fracture was 23.7 months (2 to 127 months). In reoperation，the patients were refixed, 6 by intramedullary nail and 6 by plate. After 12-24 months followup，the refractures were reunited. Conclusion The main reason of refracture through the terminal area of internal fixation is over stress concentration. While in the area of internal fixation，it has something to do with both severe direct force and stress shielding，and the former may be the main reason.

　　Key words：long bone; after internal fixation; refracture

　　切开复位内固定是治疗四肢长管状骨骨折的常用方法，而体内存在内固定物的患者再次受伤时，内固定区域或边缘再骨折成为术后的并发症之一，再次治疗时具有特殊性。自2000年1月～2008年6月，我院收治骨折术后内固定物尚未取出时内固定区域或内固定物边缘再骨折病人共12例，再次行内固定手术治疗，取得满意的效果。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共12例，男9例，女3例，年龄16～62岁，平均31.6岁。12例病人均为带内固定再骨折，再次骨折的时间为术后2～127个月，平均23.7个月。发生于股骨7例，尺骨1例，桡骨1例，肱骨1例，胫骨2例。原骨折内固定方式采用钢板9例(其中尺、桡骨各1例，股骨4例，肱骨1例，胫骨2例)，股骨倒打髓内钉1例，PFN 1例，gamma钉1例。2例胫骨骨折为钢板区域内骨折，其他为内固定边缘骨折。再次骨折时均有外伤史，10例为轻、中度间接暴力，2例为较重直接暴力所致。再次骨折部位均位于内固定物边缘或经末端螺钉孔处。拆除内固定后再骨折者，以及再次骨折远离第1次骨折区域(如胫骨下段骨折、再次胫骨平台骨折)者视为两孤立事件，不属本研究范畴。

　　1.2 术中所见及处理方法

　　12例患者均先取出原内固定物，术中见原骨折均已愈合。2例钢板区域内胫骨再骨折者，内固定区域骨质疏松，骨硬度明显下降，更易钻孔。其余内固定边缘骨折者，骨折线均靠近或通过内固定一端的螺钉孔。行骨折直视下复位、重新内固定。其中3例上肢骨折者使用了加压钢板，下肢骨折者采用髓内钉6例(长PFN、gamma钉各1例，股骨倒打髓内钉2例，股骨髓内钉1例，胫骨髓内钉1例)、钢板3例(胫骨、股骨干骺端解剖型钢板各1例，股骨加压锁钉钢板1例)。手术时尽量少剥离骨膜，2例植入自体髂骨。

　　1.3 结果

　　12例患者随访12～24个月，骨折均于3～9个月愈合，平均4.3个月;关节功能均达到再次骨折前水平，其中2例下肢再次手术时同期行膝关节松解术，术后经CPM功能锻炼，膝关节活动范围较前有所增加。9例已在第2次手术后18～24个月取出内固定，无骨不连、畸形愈合及再骨折等现象发生。

　　2 讨 论

　　2.1 关于“再骨折”的概念

　　关于“再骨折”，目前没有明确的定义，通常认为是先有过1次骨折后再次出现的骨折。作者所讨论的再骨折是指同一骨骼第1次骨折术后，内固定物仍存在且骨折已愈合而在内固定部位及邻近部位发生骨折。两个不同骨骼先后发生的骨折以及远离第1次骨折的同一骨另一部位的骨折，因不具相关性而不在此范围。本组骨折病例，一类发生在内固定范围内，另一类发生在内固定周围。原内固定物的存在对外伤后再次发生骨折的类型具有决定意义。

　　本组内固定范围内的再骨折仅有2例，共同特点是：(1)均为较严重的直接暴力造成;(2)骨折愈合后内固定物长期留存，其中1例内固定长达10年余。内固定物存在对骨产生应力遮挡作用，使生理负荷不能通过内固定物固定部位的骨质，减少了对该部位骨质的生理刺激，造成内固定骨区域皮质减少，局部骨质疏松、骨强度下降[1]，因此认为取出内固定后短期内原处再骨折者应力遮挡是主要原因。此2例尚未取出内固定，均为车祸中直接撞击小腿，严重暴力和应力遮挡引起的局部骨质疏松、骨强度下降两种因素并存，钢板已弯曲变形，但螺钉仍然在位(图1)，说明暴力巨大，内固定物的存在可能在某种意义上减轻了骨折的严重程度，而直接暴力巨大是发生骨折的主要原因。

　　内固定周围骨折是指骨折线通过原内固定末端螺钉孔，或在原内固定物边缘的骨折。本组此类再骨折共10例，原内固定为短髓内钉3例，其余7例为钢板。3例是原骨折尚未愈合时发生，短者术后仅2周，长者术后7周。另7例原骨折已愈合。患者的共同特点是，均为间接暴力造成骨折，骨折线呈螺旋形。原因可能是内固定边缘应力集中，受到外力时内固定物边缘或边缘的螺钉形成支点[2]，因而在轻度间接暴力的作用下就可能发生内固定物边缘或经末端螺钉孔的再骨折。不论是钢板内固定还是短髓内钉内固定都使长骨划分成有内固定和没有内固定的两个部分，这两部分强度不同，弹性模量不同，当受到外力时两者交界处自然成为应力集中点从而易于骨折。就本组病例而言，内固定周围骨折明显多于内固定区域骨折，提示由于内固定物的保护作用，内固定物取出前应力集中带来的危险远大于应力遮挡带来的危险。

　　2.2 关于再次手术治疗

　　这类骨折再次手术几乎不可避免。手术时先要取出原内固定，当出现断钉情况时，手术会更加困难，一方面要取出原内固定，另一方面尽可能保护骨与周围组织，减少血供破坏。再次内固定物要求长于原内固定物，因此交锁髓内钉是再次内固定的方法(图2、3)，而且为了减少应力集中，应尽可能选择全长髓内钉。若是用钢板再次固定，螺钉需放置在原骨折与现骨折区间以外的区域，防止新的应力集中点出现在可能已有骨质疏松的部位。

　　2.3 再骨折的预防

　　髓内钉对骨无明显的应力遮挡作用，能保留骨折部位的生理压缩应力，有利于骨折愈合[3]。对下肢骨干的骨折以及干骺端骨折应尽可能选用髓内固定，如股骨的顺打或倒打髓内钉、伽马钉、PFNa等，即使是靠近胫骨上段或下段的骨折也可以使用髓内钉，当可能产生骨折端成角时，可通过阻挡螺钉(blockingscrew)纠正[4]，从而减少钢板固定后钢板末端应力集中的机会。普遍认为术后上肢12～18个月、胫骨12～24个月、股骨18～36个月内为取出内固定物的佳时机[5]，以解除钢板的应力遮挡和应力集中，恢复骨的生理应力刺激，尽早完成骨组织结构的修复。

　　【参考文献】

　　[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].2版.北京:人民军医出版社，1999：59.

　　[2]BOSTMAN O M.Refracture after removal of a condylar plate from the distalthird of the femur[J].J Bone Joint Surg Am，1990，72(7):10131018.

　　[3]王欣，张世民，俞光荣，等.四肢长管骨钢板内固定后再骨折的原因分析[J].中国矫形外科杂志，2004，12(2324):18361838.

　　[4]KRETTEK C,STEPHAN C，SCHANDELMAIER P，et al.The use of Poller screws as blocking screws in stabilising tibial fractures treated with small diameter intramedullary nails[J].J Bone Joint Surg(BR)，1999,81:963968.

　　[5]MULLER M E，ALLGOWER M，SCHNEIDER R，et al.骨科内固定[M].荣国威,翟桂华,刘沂,等译.北京:人民卫生出版社，1999:295.