腹部钝性外力致假性胰腺囊肿2例的医学鉴定

作者：张伟，李旭通    作者单位：1.洛阳市公安局老城分局，河南洛阳，471002　2.洛阳市公安局刑事科学技术研究所，河南洛阳，471000

【关键词】  腹部外伤；假性胰腺囊肿；法医学鉴定

　　1  案例资料

    例1，乔某，男，15 岁。于2007 年3 月2 日下午放学回家途中被4 名学生用拳脚殴打致伤腹部，2 d后以“左侧腹部挫伤”就诊。查体：左侧中腹部压痛明显，反跳痛不明显，全腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音弱。B 超：胰尾体积增大，胰腺体尾部可见5.29 cm×4.78 cm×3.91 cm 实质性不均匀回声区，边界欠清晰，内部回声不均匀。血淀粉酶：66 U/L，尿淀粉酶67.7 U/L。3月11日CT报告示胰尾部挫伤；3 月23 日MRI示胰体尾部异常信号，胰尾部慢性血肿；4 月10 日B 超示胰腺头部与尾部上方可见约4.6 cm×4.0 cm的囊性结构。在超声引导下用21G 针穿刺，抽出淡红色液体约20 mL，微生物检验无细菌、霉菌生长。穿刺术后对症治疗，于4 月15 日出院。诊断：外伤性胰腺假性囊肿。

    例2，赵某，男，14岁。于2008 年8 月6 日中午被人用拳脚殴打致伤，次日以“外伤后腹部疼痛”为主诉入院，感上腹部渐膨隆，有胀感。查体：上腹部膨隆，于上腹部偏左侧可触及半球形无移动性肿块，光滑、有波动感，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。8月8日B超示胰腺尾部可见约7.6 cm×3.1 cm 液性暗区；8月11日B超示胰腺尾部可见约10.6 cm×8.1 cm 液性暗区；8 月14 日B 超引导下行囊肿穿刺术，抽出淡绿黄色液体约80 mL，微生物检验无细菌、霉菌生长。之后再次出现进行性腹部膨隆，且胀感明显。8月18日B超示胰腺尾部可见约9.5 cm×7.1 cm液性暗区。手术探查见胰尾部胰管撕裂性断裂并胰尾部挫伤水肿，行囊肿摘除术、胰体尾切除术。术后诊断：外伤性胰腺假性囊肿。

　　2  讨论

    胰腺假性囊肿多由于胰管破裂，胰液、渗出液和血液积聚在网膜囊内，刺激周围组织及器官的浆膜形成纤维包膜，但囊内壁无上皮细胞，所以称为假性囊肿。胰腺假性囊肿在胰腺疾病中较常见，多系急、慢性胰腺炎的并发症，少数由外伤引起。

    胰腺位于腹腔的深部腹膜后，体积小且固定于腹后壁，背靠脊柱，前面有胃、肠覆盖及肋弓保护，位置深，不易遭受损伤。胰腺损伤仅占腹部损伤1%～2%，其损伤类型有胰血管损伤、胰实质损伤（胰头挫碎、胰尾部损伤）、胰导管破裂等。胰腺损伤除少数由锐器、枪弹直接损伤外，车辆撞击或挤压、房屋倒塌的压砸及钝器打击（如拳击、脚踢或石块砸击）等也可间接致伤。多数胰腺损伤系由钝性外力打击挤压胰腺所致，其损伤机制应系在暴力突然发生、腹部受到强烈冲击、胰腺被推压撞击脊柱时所形成，常发生在胰腺的体尾部。胰腺损伤后，常出现胰腺周围积血、积液，并聚集于网膜囊内，临床表现为上腹压痛和肌紧张，多数病例其积液可经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后引起弥漫性腹膜炎，出现弥漫性腹膜炎的症状及体征，少数病例其积液被局限在网膜囊内，因未及时处理，较长时间后形成一具有纤维壁的囊肿，即胰腺假性囊肿。

    外伤性胰腺假性囊肿在法医临床学鉴定中很少见，确诊也比较困难，外伤后即刻检查，常无明显表现，间隔短时间后即可出现症状及体征[1，2]。法医学鉴定时必须把握以下几点：①有明确的腹部外伤史；②伤前腹部无异常，伤后出现腹部症状或体征；③腹部B超、CT 、MRI 影像学检查示胰腺损伤；④血、尿淀粉酶有轻度或中度升高，穿刺引流液检验无细菌或霉菌生长；⑤排除胆结石、胰腺炎、酒精和暴饮暴食等可能的病因。上述2 例均符合钝性外力（拳脚）作用所致的胰腺假性囊肿，例1因该囊肿进展缓慢，经穿刺、对症治疗近2 个月，宜评定为轻伤；例2因囊肿进展较快，手术证实胰管断裂，行囊肿摘除术、胰体尾切除术，综合分析宜评定为重伤。

【参考文献】
  　　[1] 张思瑶,刘冰阳, 董明,等.胰腺损伤的诊断和治疗(附15例报告)[J].中国实用外科杂志 , 2008,28(09)：753-756.

　　[2] 刘可夫,谢萍.腹部外伤急诊CT 和B 超诊断的回顾比较分析[J].医学影像学杂志, 2008,18(09)：1081-1083.