【摘要】 目的 探讨腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的疗效、安全性及价值。方法 对98例精索静脉曲张患者采用腹腔镜途径完成精索内静脉高位结扎术，并随访观察其疗效及安全性。结果 98例患者手术后均取得满意的临床疗效。结论 腹腔镜精索静脉高位结扎术具有手术时间短、创伤小、康复快、效果好、并发症少等优点，对双侧精索静脉曲张更具价值。
【关键词】 精索静脉曲张;腹腔镜;精索静脉高位结扎术
精索静脉曲张是由于精索静脉回流受阻或瓣膜失效，血液返流引起血液淤滞，导致蔓状静脉丛迂曲扩张所引起[1]，是泌尿外科常见病，多见于青壮年，多数影响左侧睾丸，也可能双侧受累。传统手术主要经腹股沟或腹膜外途径行精索静脉高位结扎术，但有损伤大、住院时间长、恢复慢等缺点。我院2005年1月～2009年10月对98例(106侧)精索静脉曲张患者行腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组98例(106侧)。年龄15～46岁，平均23.5岁。病程8个月～3年，Ⅱ度曲张69例，Ⅲ度曲张29例。左侧76例，右侧14例，双侧8例。其中以阴囊及下腹坠胀疼痛不适者就诊77例;以不育症就诊21例。全部患者术前彩色多普勒超声检查确诊并排除继发性精索静脉曲张。
1.2 手术方法 采用气管插管全麻或硬膜外麻醉。部分患者术前留置导尿管。均采用腹腔途径，患者取头低脚高位20°～30°。在脐下缘作弧形切口约1 cm，气腹针穿刺成功后充入CO2气体，建立人工气腹，气腹压达12～14 mmHg时拔出气腹针，依次置入10 mm Trocar及腹腔镜，观察无腹内脏器损伤后，直视下于双侧麦氏点分别穿入5 mm Trocar作为操作通道。于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，并牵拉患侧睾丸进一步证实，距内环口3～5 cm处沿精索血管表面“T”形剪开侧腹膜2～3 cm，游离精索血管约2 cm，分别用4号丝线双重结扎，不剪断血管，检查无遗漏的静脉及出血。排空腹腔内气体，压力﹤5 mmHg时再次检查术野无渗血后，退出操作器械结束手术。如为双侧病变同法处理对侧。术后应用抗生素预防感染。
1.3 随访 术后随访6～18个月，随访内容包括切口愈合情况，有无复发及并发症发生，彩色多普勒超声检查双侧睾丸有无萎缩，精液质量是否改善以及配偶受孕情况。
2 结果
本组98例106侧手术均获成功，手术时间为15～40(22±3) min，无术中、术后大出血，无损伤腹腔器官等外科并发症。术毕拔出导尿管，麻醉清醒后可下床活动，住院3-6 d，平均4.2 d。1例出现睾丸肿胀不适，4 d后逐渐缓解，4例出现阴囊及皮下气肿，2 d自行吸收。出院时所有患者症状全部消失，查体示曲张的静脉明显减小或消失。随访6～18个月所有患者曲张静脉体征均消失，无睾丸萎缩，21例不育症患者术后精液质量较术前提高，15例患者的配偶在术后18个月内成功妊娠。
3 讨论
精索静脉曲张男性发病率为10%～15%，由于曲张的精索静脉内淤滞的血液及长期睾丸温度增高造成的睾丸及附睾病理、生理组织结构的改变均可引起男性不育，其发生率为15%～41%[2]。开放手术行精索静脉高位结扎是治疗精索静脉曲张的传统方法，但是由于该术式损伤大，术后瘢痕长，尤其是双侧精索静脉曲张需在双侧开刀，术后瘢痕影响美观。腹腔镜治疗精索静脉曲张是上世纪90年代初崛起的一项泌尿外科新技术，国内那彦群等[3]于1992年开展此项工作，均取得良好效果。
腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术具有以下优点：①在摄像系统放大下操作，视野清晰，易于辨认精索静脉的走向及数目，不易遗漏结扎精索静脉;②结扎位置更高，效果更好;③不需解剖提睾肌，避免精索外静脉、输精管动静脉损伤，利于术后侧支循环的建立及恢复;④损伤少，痛苦小，康复快，住院时间短，术后不遗留明显的瘢痕，较美观。
腹腔镜精索静脉高位结扎术更适用于以下情况：①对于开放手术复发或有腹股沟手术史的患者，局部黏连重，解剖层次紊乱，且复发病例的静脉属支较多，位置变异较大，再次行开放手术效果不佳。该术式操作部位在内环以上3 cm，甚至更高位置，可避开炎症黏连的影响，显示出明显的优越性。②对于双侧精索静脉曲张需行手术治疗者，该术式在同一操作孔可同时处理双侧病变，不需另作切口，减少损伤，操作方便，患者损伤轻、痛苦小，恢复快，是行腹腔镜精索静脉高位结扎术的指征。③对于行开放手术有一定难度的患者，如肥胖患者腹部皮下脂肪较厚，开放手术暴露分离精索内静脉有一定困难，并可能由于局部脂肪掩盖，有时不易发现精索内静脉的所有属支，以致漏扎而影响术后治疗效果。采用腹腔镜手术，直视下剪开腹膜，少许游离后即可显露精索血管，再牵引睾丸，容易确定精索内静脉，且腹膜后脂肪对显露、游离精索内静脉几无影响。因而，对此类患者腹腔镜精索静脉高位结扎术是一种很好的选择。
开展此项手术初期均采用气管插管全麻，用钛夹夹闭血管。后期操作熟练，手术时间明显缩短后采用硬膜外麻醉，用丝线结扎血管代替钛夹。丝线结扎血管与钛夹夹闭血管相比有以下优点：①避免钛夹滑脱血管再出血的可能;②丝线结扎牢固，效果确切;③并发症少，可避免使用钛夹导致的并发症;④费用低;⑤无金属存留体内，对患者生理、心理干扰小;⑥不影响和干扰日后的检查，如磁共振成像、X线等。
腹腔镜精索静脉高位结扎术是否保留精索动脉尚有争议，有生育要求者要尽量保留睾丸动脉，以利于大限度地恢复睾丸功能，尽快恢复精子活率，提高精液质量[4]。
总之，腹腔镜精索静脉结扎术具有简便可行、微创、并发症少及疗效肯定等优点，尤其适用于双侧精索静脉曲张、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术后复发者，是治疗精索静脉曲张的一种有效的方法，值得临床推广。
【参考文献】
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科[M].济南：山东科技出版社，1993：934-935.
[2] Cayan S.Shavakhabov S.Kadioglu A.Treatment of Palpabie varicocele in infertile: a me[x]taanalysis to define the best technique[J].J Androl，2009,30(1):33-40.
[3] 那彦群,郭应禄.腹腔镜手术在泌尿外科的应用(附2例报告)[J].中华泌尿外科杂志，1992，13(6):302.
[4] 王效强，张晓静，袁荫田，等.腹腔镜手术治疗精索静脉曲张15例报告[J].腹腔镜外科杂志，2009，14(6):424-425.
