胆囊切除致胆漏20例诊断和治疗体会

【摘要】 目的  探讨胆囊切除致胆漏的原因、诊断、治疗和预防方法。方法  回顾性分析我院2000年3月~2009年10月20例胆囊切除术后胆漏的临床资料。结果  本组20例，16例采取保守治疗，4例采取手术治疗，均治愈出院；术后恢复良好。结论  胆囊切除术后胆漏可经保守治疗和再次手术治愈。应根据胆漏的具体原因采用不同的处理方法。
【关键词】  胆囊切除  胆漏  治疗
目前胆囊切除术是腹部外科中常见的手术之一，胆漏是胆囊切除术常见且严重的并发症，常可导致手术的失败，给患者带来巨大的痛苦和精神负担，也是肝胆外科医生处理起来棘手的问题之一。其中胆管损伤为严重，欧美报道胆囊切除术引起胆管损伤的发生率为0.1％～0.5％[1]，国内报道为1.71％[2]。如何预防胆漏的发生成为关注的焦点，本文就胆漏的相关问题进行分析总结。
1  临床资料
1.1一般资料：我院2000年3月～2009年10月在本院及外院行胆囊切除术1560例中发生术后胆漏的20例。其中本院发生12例，外院转诊8例。男9例，女11例，年龄25～76岁，平均年龄52.5岁。慢性胆囊炎胆囊结石术后14例(其中胆囊萎缩6例)，急性胆囊炎、胆囊结石术后6例(其中化脓性、坏疽性胆囊炎5例)。行开腹胆囊切除术19例（其中小切口胆囊切除1例），经腹腔镜胆囊切除1例。
1.2胆汁漏原因：胆囊切除造成胆漏的原因，主要胆囊三角解剖不清，胆管损伤9例，占45％；炎症较重，胆囊管结扎困难8例，占40％；胆囊床毛细胆管漏2例，占10％；年轻医师经验不足，结扎胆囊管线结脱落1例，占5％。
1.3诊断
1.3.1症状、体征：主要表现为右上腹胀痛不适、低热、食欲差、精神差，上腹部腹膜炎体征（剑突右下方明显）， 腹部移动性浊音阳性，腹腔引流管引流出胆汁性液体，手术切口溢胆汁，其中1例切口周围皮肤胆汁染色。
1.3.2胆漏的诊断标准[3]：①腹腔引流管术后连续3天有胆汁引出或单次引流胆汁量≥100ml/d。②未置腹腔引流者，术后出现腹膜刺激征，腹穿抽出胆汁或再次手术发现腹腔内有胆汁聚积。
1.3.3腹腔穿刺：腹腔穿刺抽出胆汁性液体。
1.3.4辅助检查：B超是常用的检查方法，B超主要表现为腹腔积液，CT可以鉴别胆管是否损伤。
2  结果
2.1治疗方式：20例中，16例采取保守治疗，予加强抗感染及营养支持治疗，密切观察腹部体征及腹腔引流管引流量，维持水电解质、酸碱平衡，自行愈合。13例2～4周后引流管无胆汁引出，瘘口自行愈合；3例患者2～3个月后引流管才无胆汁引出，拔出引流管后治愈；4例采取手术治疗，1例术后3天行剖腹探查重新结扎胆囊管，腔冲洗引流术，治愈出院；3例术后3-5天行胆管切开T管引流术，术后恢复良好。
2.2随访：本组通过复查、电话等随访方式，18例获得随访，随访率90％，平均随访时间2年6个月，无手术死亡。无腹痛、无黄疸，劳动生活正常16例；1例放置T管支撑1年；2例放置T管支撑半年，无胆管狭窄。
3  体会
胆漏虽是胆囊切除术后少见的并发症，但仍时有发生。胆囊切除后早期有时引流液中含少量胆汁，多来自术中胆囊破口或胆囊床毛细胆管，一般在48h内消失。如术后天胆汁引流量超过100ml，应考虑胆漏发生[4]。每天胆漏的量、持续时间及其动态变化是衡量胆漏发生程度及是否需要积极处理的重要指标之一。腹痛、腹胀、腹膜刺激征的存在及逐渐加重是衡量胆漏严重程度的另一个重要指标。胆汁漏一旦发生，后果较严重，给患者带来更大的经济负担及痛苦，可以说，胆囊切除是一种充满潜在危险的手术。
3.1胆囊切除致胆汁漏原因：造成胆囊切除致胆汁漏的原因有很多，常见有以下原因：(1)手术因素：①由于先天性胆管解剖变异，畸形(包括肝管、副肝管、迷走胆管、胆囊管变异等)，使术中误伤。②与胆囊切除有关的胆管变异主要有副肝管、迷走胆管和胆囊旁支胆管，徐恩多[5]观察62例肝系统解剖标本发现胆囊旁支胆管汇入肝总管占1.6％。副肝管汇入胆管开口的部位有三种类型：副肝管汇入肝总管或胆总管，其汇入口愈近胆囊管开口，手术损伤的机会愈多；副肝管汇入胆囊管或胆囊管后汇入右侧副肝管，术中易被损伤；迷走胆管纤远端梗阻或狭窄因素，胆管内压增高，可致胆囊床胆汁渗漏，本组2例残留胆总管下端结石漏诊致胆漏。③术中解剖胆囊床深入肝内损伤肝内胆管。④Calot三角区粘连严重，无法正确判断胆道解剖关系，加之分离粘连时易发生创面渗血，更影响了对术野的准确观察，以致于术者对胆囊管和左、右肝管走行及关系分辨不清而误伤胆管。⑤盲目遵循微创观念，追求小切口，忽视病人的个体差异致术野显露不充分，从而造成医源性胆道损伤。⑥腹腔镜操作不熟练。(2)病人全身情况：患者合并糖尿病、心脏病、低蛋白血症、贫血、肝硬化、高龄、体瘦等，使手术后成纤维细胞、胶原纤维合成障碍，影响窦道的形成及胆囊管残端闭合。手术后长期应用激素、免疫抑制剂，抑制了纤维细胞的合成。
3.2胆囊切除致胆汁漏的预防
3.2.1术前应视病情给予抗感染治疗以促进炎症消退，并选择佳手术时机以方便术中操作。营养不良者应作必要支持治疗，合并糖尿病者以及长期应用激素者也应作适当处理。

3.2.2术中重视手术操作非常重要。我们认为术中应注意以下几点：①Luschka胆管管径细小，位置特殊，胆囊切除时易受损，且不易发现，应正确辨认Colot三管结构，防止误伤。②胆囊切除术后应对胆囊床作普遍电凝处理以防止胆囊床毛细胆管渗漏的重要措施，肝断面可疑胆管均应一一结扎。③在行胆囊切除时应尽量保留胆囊浆膜以便能紧密缝合闭胆囊床或电凝，避免因迷走胆管损伤所致的胆漏。切除胆囊后应常规检查切除标本，关腹前在肝门部周围及胆囊床放置白纱布检查以便发现不明显的胆漏，并找出其原因加以处理。结扎胆囊管应离胆总管0.5cm，避免过度牵拉以免损伤胆总管，应双重结扎胆囊管残端。但不宜集束结扎，以防线结松动滑脱，如果缝扎胆囊管残端，应用细针缝扎，以免针孔胆汁渗漏。④手术切除困难或有Mirrizi综合征者，可行胆囊部分切除，以免损伤副肝管。⑤术中应在直视下观察胆总管形态学改变，如发现异常，应扩大切口进行探查，必要时经胆囊管行胆道造影或果断切开胆总管进行探查。对胆囊多发性小结石应遵循先阻断胆囊管再切除胆囊的程序，取石应力求，以防小结石滑入胆总管。我们认为选择手术佳时间及术中坚持“辨-切-辨”原则是防止胆汁漏的根本措施。手术时间一般选择在发病后一周内或者3周后进行，不要在1～2周内进行，只要坚持上述原则，可预防并发症的发生。
3.2.3 术后胆囊的引流袋应悬吊于床边较低位。胆道手术后妥善放置引流管，虽不能防止胆漏的发生，但可以及时发现胆漏，并早期有效地引流，部分患者可免于再次手术，减少痛苦。年老体弱、营养不良、合并糖尿病以及必须应用激素者，术后仍须继续治疗，合理用药，并适当延长拔除引流管的时间。
3.3再手术时机：再手术时机各家意见不一[6]。再次手术探查的指征为：①是否有胆总管切断而未被发现或有较粗的胆管损伤。②胆汁漏出量>400ml/d。③腹痛，腹膜刺激征逐渐加重、范围扩大。④是否合并胆总管结石。如有结石存在，保守治疗一般难以成功。是否再次手术探查难以决定时，可短时间动态观察。但时间不宜过长，一般为2～3d。否则，会增加再次手术的难度及危险性。胃肠减压能否抽出胆汁对治疗方法的选择可提供帮助。
3.4胆汁漏的处理
3.4.1我们主要选择非手术治疗，本组16例采用保守治疗，占80％，均取得满意疗效。保守治疗期间，必须密切观察腹部情况及腹腔引流管引流情况，分析胆汁漏的原因。如果术中炎症较重引起的胆漏，我们均采取的保守治疗；如果是胆管损伤，引流量少(每天小于50毫升)，我们也可采取保守治疗；如果有黄疸、发热、胀痛或者引流量多，采取手术治疗，手术方式根据损伤情况而定，有的行胆管切开T管引流术，有的行胆管空肠Roux-Y型吻合术。
3.4.2关于胆管引流管的放置：胆管修复后放置引流管，目的在于引流和支撑胆管。但手术成功的关键是要注意吻合口内壁光滑、间断、外翻、无损伤缝合。支撑引流管放置的时间，应根据具体情况而定。
参 考 文 献
[1]姚栋祥．胆囊大部切除术的决策[J]．中华肝胆外科杂志，1999，17(5)：308～309．
[2]康玉明，白宏宇，李昭宇．单纯胆囊切除术后胆漏的诊疗及分析(附14例报告)[J]．宁夏医学院学报，2007，29(4)：414～415．
[3]贾成林，樊胜明．单纯胆囊切除术后胆漏的原因分析及防治[J]．临床医学，2008，28(3)．119～120．
[4]刘俊，张维康，刘绍彬．胆囊切除术后胆漏25例诊治体会[J]．腹部外科， 2008，21(2)：80～81．
[5]裘华德．腹部外科再次手术[M]．北京：人民卫生出版社，2004：108．
[6]徐智．胆管损伤及损伤性胆管狭窄手术时机的处理[J]．中国实用外科杂志，2008，28(2)：l53～l55．转