膝关节腔臭氧灌注治疗54例观察

【摘要】 目的  探讨治疗膝关节骨性关节炎（OA）确实有效、可行的方法。 方法  选择以104例膝关节骨性关节炎患者为研究对象，随机分为两组，治疗组54例，采用膝关节腔臭氧灌注治疗，痛者口服氨酚双氢可待因协助。对照组口服氨酚双氢可待因或抗骨质增生胶囊，静脉滴注复方骨肽或硫酸软骨素治疗。随访半年观察疗效。 结果  治疗组54例患者中，临床12例，好转39例，无效3例，有效率94.4%。对照组，临床2例，好转30例，无效18例，有效率64%。 结论  臭氧灌注法治疗膝骨性关节炎能改善关节功能，消除或减轻疼痛、缓解症状、提高患者生活质量，避免了关节置换，大大减轻患者的疼痛和昂贵的医疗费用，是非手术治疗膝骨性关节炎的理想疗法。
【关键词】  膝关节腔  臭氧   灌注 
        膝关节OA是临床多发病、常见病，多见于中老年人，其病因大多与外伤、炎症、关节力线不正或自身免疫反应有一定的关系。患病关节可致软骨面破坏，软骨下骨坏死、硬化和骨质增生，关节边缘骨刺形成，关节间隙变窄，关节面不平及关节液分泌减少，反复的损伤，形成炎症性反应。临床上常发生膝关节疼痛、肿胀、关节积液，晚期出现关节畸形，伸屈功能受限，严重时出现行走困难，临床治疗难度偏大［１］。笔者采用贵阳医学院疼痛科2009年3月-2009年10月门诊和住院膝关节骨性关节炎104例患者，行膝关节腔臭氧灌注治疗54例，取得较为满意之效果，现报告如下。
        1 资料与方法
        1.1 一般资料
        1.1.1 104例膝关节骨性关节炎患者，男性43例，女性61例，年龄38-81岁，平均58岁，单侧膝关节67例，双膝关节37例，所有患者均符合美国风湿病协会的膝关节股性关节炎诊断标准，即X线检查有明显骨性关节炎的体征，临床症状及体征：
        1.1.1.1 就诊前1个月大多时间有膝痛。
        1.1.1.2 有晨僵，时间<30min。
        1.1.1.3 年龄>40岁，有骨摩擦音。
        1.1.1.4 骨性膨大。31例膝关节浮髌实验阳性。治疗前查血常规、抗“O”、RF，做X线片或CT等检查，排除感染性关节炎、外伤性关节炎，风湿或类风湿性关节炎，了解均无臭氧注射禁忌症（1、臭氧过敏。2、穿刺部位感染。3、体温升高。4、严重心理障碍。5、月经期、哺乳期患者等）。按就诊时间随机分为两组，A组为臭氧灌注治疗组：54例，男性25例，女性29例，年龄38～81岁，平均年龄61岁，病程数天至30年。B组为对照组50例，男性18例，女性32例，年龄41～78岁，平均年龄56.5岁，病程数天至27年，经比较两组在性别、年龄、病程方面无明显差异，具有可比性。
        1.2 治疗方法
        臭氧灌注治疗组：在特殊治疗室下严格无菌操作，置患者需治疗膝关节伸直位或屈膝135°位，每次治疗选取一只膝关节，取髌上囊或髌侧囊，或双“膝眼”穴为穿刺点，常规皮肤消毒铺敷，取2%利多卡因局麻生效后用3cm长 7号穿刺针从穿刺点刺入关节腔，当针尖穿入关节囊时有突破感，提示进入关节腔。有关节腔积液时先尽可能抽出，取浓度40ug/ml臭氧20ml中缓慢推入关节腔内，当患者感到关节内有膨胀感后回抽针栓，胀感消失后再次推注，不断重复推注和回抽动作，可以观察到膝关节囊壁起伏，操作2分钟后再次抽取同等浓度臭氧注入关节腔，如法重复3-4次，共向关节腔注入臭氧60-80ml，拔针贴敷覆盖穿刺点，被动屈伸活动膝关节数次，以促进臭氧弥散接触腔内组织。五天一次，四次为一疗程，治疗后关节一般有酸胀感，要适度减少活动，保暖避免负重活动。双膝关节可交替进行，但不能同时治疗。关节疼痛较甚可配合口服氨酚双氢可待因1#Bid。
        对照组：口服氨酚双氢可待因1#Bid，抗骨质增生胶囊3#Tid，NS250+复方骨肽75mg 
 ivggt Qd或NS250ml+硫酸软骨素80mg ivggt Qd，每日一次，14天为一疗程。
        1.3 疗效标准
        按照疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）来评定治疗前后各时期的疼痛变化程度，参照Lequesne的膝关节评分标准制定临床疗效标准［２］：:膝关节无疼痛，关节周围无压痛，关节无肿胀，活动自如，无复发。好转:膝关节疼痛改善，关节周围轻压痛，或稍肿胀。无效:膝关节疼痛，关节周围肿胀，压痛。记录治疗前、、末次灌注后3天的VAS评分、随访半年的VAS评分和有效率。
        1.4 统计方法
　　应用SPSS12.5统计软件包进行检验，治疗前后的VAS评分以均数±标准差（X±S）表示，临床疗效采用卡方检验，检验标准以p<0.01为差异有显著意义。 
        2 结果　　　　　　　　　　　　　　　
　　臭氧治疗组一疗程治愈的8例，13个膝关节，两个疗程治愈4例，5个膝关节，39例56个膝关节好转，对照组具体比较

3 讨论
        3.1 各年龄段患者都可能受到膝部疾病的困扰，大约占总人口数的20%～25%，通常继发于创伤、特定运作的运动、超负荷综合症以及退行性关节炎［１］。膝关节骨性关节炎（OA）约占上述的34%，而老年人多易患膝关节骨性关节炎，临床表现疼痛、肿胀、功能障碍，甚至行走困难。而高空大气中的臭氧层是保护人类免遭太阳光紫外线强烈侵袭的屏障，作为物质存在的臭氧既是强氧化剂又是强催化剂，它具有杀菌消毒、漂白、脱色、除臭和去味等氧化分解作用。虽然臭氧有消毒、杀菌的功效，但其强氧化能力有着一定的副作用，尽管臭氧(O3)作用还有争议,但其具有很好的抗炎、镇痛作用,在欧美广泛运用于腰椎间盘突出症等的治疗,收到良好效果。利用特定医用浓度臭氧灭菌、消炎，改善局部血氧供应，提高机体免疫力，以及物理性机械压力改变之调节作用等，行膝关节腔内臭氧反复灌注治疗，疗效满意。
        3.2 本研究观察医用臭氧治疗膝骨性关节炎的临床疗效，以期为治疗膝骨性关节炎寻找较为理想的治疗方案。医用臭氧治疗关节疾病的原理可能为：当臭氧被注射进关节腔后，立即与关节滑液中的生化分子(如蛋白等)发生反应，产生ROS，LOPs(lipid oxidation productions)，引起如下作用：
        3.2.1 灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，减轻炎症。
        3.2.2 诱导抗氧化酶：超氧化物歧化酶，谷胱甘肽超氧化物酶的产生。使间质细胞和关节软骨合成增多。刺激软骨和纤维原细胞增殖，起到一定的修复作用。
        3.2.3 抑制缓激肽的释放和抑制炎性介质PGs的合成，可以减轻疼痛(刺激细胞因子释放来中和局部的炎性介质，如：IL-1、IL-12、IL-15、TNF减轻炎症)。
        3.2.4 促进免疫抑制因子的释放(如TGF-β1，IL-10)，抑制免疫性反应。国外实验研究显示［７］:O3具有氧化蛋白多糖的作用，蛋白多糖带正电荷可吸引负电荷有增加正电荷的特性。抗炎作用：O3刺激氧化酶过度表达中和炎症反映，中和过量产生的氧化物。拮抗炎症中的免疫因子的释放，扩张血管。镇痛作用：注射后直接作用于神经末梢并抑制中间神经原的释放及脑啡肽等物质，从而达到镇痛的作用［３］。
　　臭氧治疗术是新兴的一项微创技术，从本组治疗效果看，臭氧治疗是治疗老年退行性膝关节炎有效方法，具有安全、简便、费用低、多作用的特点，臭氧(O3)是一种由三个氧原子组成的强氧化剂，常温下半衰期约20min，易分解和溶于水，只能现场生产，立即应用，是一种淡蓝色有特殊臭味的气体，利用特定医用浓度臭氧行膝关节腔反复灌洗，该作用在瞬间完成没有残留，物质形态大部分转化为O2，对机体有利无弊。几乎无任何副作用，具有较强优越性，安全有效，任芹、赵旭利等［４］应用40ug/ml臭氧治疗膝骨性关节炎，孙建平、何农等［５］应用40ug/ml臭氧治疗膝骨性关节炎，我们应用低浓度臭氧同样取得良好疗效，无报告任何并发症和副作用出现，值得临床推广使用，为患者造福。 
参考文献
［１］史可任。颈腰关节疼痛及注射疗法（第三版），人民军医出版社。555-556
［2］孙海涛，关家文，贾逢爽，幸健。关节腔内臭氧浴洗治疗膝骨性关节炎临床研究。中国疼痛医学杂志，2009.15（3）：183-185。
［3］梁成义。医用臭氧治疗骨性关节炎的临床疗效及分析，黑龙江医学（第三卷）2009.7:527-528
［4］任芹，赵序利，万燕杰。医用臭氧治疗膝骨性关节炎的疗效观察。实用疼痛学杂志，2006,4（2）67-68。
［5］孙建平，何农，刘野，刘红玉。低浓度臭氧治疗膝股性关节炎疗效观察。中国误诊学杂志。2008,4（11）：2563-2564。