Sky膨胀式椎体成型系统治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折20例

【关键词】  椎体成形术;骨质疏松;压缩性骨折

胸腰椎压缩性骨折是老年骨质疏松性骨折常见的类型，传统的治疗方法可能导致严重甚至致命的并发症。近年来开展的经皮椎体成形术(PVP) 和经皮椎体后凸成形术(PKP) 尽管具有稳定脊柱和迅速止痛等作用,但也存在诸如骨水泥渗漏率高、椎体高度无法恢复或定向性差等缺点〔1～3〕。我科自2004年9月至2008年9月应用以色列DISCOTECH 公司推出的Sky膨胀式椎体成型系统治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折20例30个椎体。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者20 例,男8 例,女12 例;年龄57～82岁,平均69.15 岁,均为疼痛性骨质疏松性脊柱压缩骨折。所有患者术前予以拍摄X线片及CT或MRI检查确认椎体后缘完整并无神经根压迫症状。单椎体压缩骨折12例，2椎体骨折6例，3椎体骨折2例。骨折部位：T11:2个、T12：5个、L1:14 个、L2:6个、L3:2个、L4:1个。 病程长的疼痛时间为1年，短为新发骨折3 d。压缩程度：20%～50%。

　　1.2 手术方法 患者均取俯卧位,所有病例均行单侧椎弓根穿刺。在C臂X线机透视下将患椎穿刺侧椎弓根在皮肤的投影用油性笔标记。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉至椎弓根骨膜,尖刀片做切口0.5 cm,用斜面骨水泥穿刺针在透视监视下通过患椎椎弓根(胸椎则选椎弓根外侧入路) 进入患椎椎体前1/3处,退出穿刺针芯,插入克氏针,取出针管,用扩张系统和手术套管一起经克氏针分离组织,建立手术通道。取出扩张系统。经手术套管和克氏针,将钻头钟摆式旋入椎体内。取出钻头和克氏针。将已安装手柄的Sky膨胀式椎体成型系统置入椎体通道内,旋转其手柄的把手,逐段膨胀Sky椎体成型系统,完成扩张后,逆时针方向旋转把手,取出膨胀式椎体成型系统。将处于拉丝期的Sky骨水泥注入椎体,透视监视下,在骨水泥将要溢出椎体范围时停止,待弥散、填充满意后3 min旋转拔出穿刺针,压迫穿刺点,包扎伤口。

　　1.3 术后处理 密切观察患者双下肢感觉活动及胸腹部情况,监测生命体征,复查X线片或CT了解骨折复位及骨水泥分布情况。手术24 h后带腰围下床逐步恢复活动。术后应用抗生素3 d。术后3～5 d出院。

　　1.4 观察指标 记录术前、术后第3天及术后1个月患者疼痛变化(采用疼痛视觉模拟评分方法vasualanalogue scale,VAS) 、单个椎体骨水泥注入量、术前术后椎体前缘高度的变化以及骨水泥在椎体内的分布及渗漏发生率。

　　1.5 统计学方法 采用t检验。

　　1.6 结果 所有患者疼痛缓解，VAS术前平均(7 213±143)分,术后第3天平均(305±140)分;术后1个月VAS平均(230±130)分。术前骨折椎体前缘高度平均为(18 200±1 128) mm,术后椎体前缘高度平均为(20 170±196) mm;术前术后有显著性差异(P<0.05) 。骨水泥注射量每个椎体313～515 ml，平均418 ml。骨水泥少量渗漏到椎间隙内1个椎体,但无临床症状,渗漏率为3.33%。

　　2 讨 论

　　1984 年法国介入放射学家Dermand 和Galibert 借鉴外科手术填塞骨水泥的经验成功地为1名C2椎体血管瘤引起椎体破坏的患者实施PVP,缓解了患者的疼痛,从而开创了椎体成形术由开放性手术转入微创治疗的先河〔4〕。对因外伤、椎体退行性变、椎体肿瘤等疾病引起疼痛患者,PVP技术的止痛效果非常理想,但是PVP技术不能恢复压缩椎体的高度,无法改变椎体后凸畸形,而且由于术后脊柱生物力学的改变,使脊柱存在不稳定因素,相邻椎体也有潜在继发性骨折的危险,同时在手术过程中灌注的骨水泥存在渗漏的风险，造成脊髓神经受压，严重时肺栓塞危及生命，使应用受到一定限制〔5〕。PKP技术于1998年得到美国FDA的批准应用于临床,并在实际运用中取得较为满意的疗效,其基本原理是通过对后凸的椎体进行球囊扩张和灌注骨水泥来纠正椎体后凸畸形。体外试验及临床的应用结果表明PKP手术不仅可以明显缓解患者疼痛症状,而且可以恢复被压缩椎体的高度,矫正椎体后凸畸形,同时可以增强椎体的强度和硬度,提高术中灌注骨水泥的安全性,取得较PVP更好的治疗效果。但球囊后扩张的定向性较差〔6〕，而且其价格昂贵，从而限制了使用。近年来,以色列DISCOTECH公司研制的一种新型椎体后凸成形系统—Sky 膨胀式椎体成形系统既具有PKP的特点，又部分克服了球囊后凸成形术的不足。

Sky膨胀式椎体成形系统采用高分子聚合物材料，通过微创手术方法，对压缩性骨折的椎体行椎体成形术。Sky 膨胀式椎体成形系统的原始形态为直径4.8 mm的柱状结构，通过旋转其把手得以膨胀，膨胀直径大可达16 mm，当椎体的原有高度得到恢复后，取出成形器，在已形成的椎体空腔内注入骨水泥，保持椎体高度。与椎体成形及球囊椎体后凸成形器比较，Sky 膨胀式椎体成形系统有以下优点：①采用高分子聚合物材料制成，为空心材料，利用自身的膨胀和回缩制造一个空间，而非采用给球囊充气的方式扩张，因而不会发生破裂而影响手术操作。 ②采用可控性定向扩张的方式,以工作通道为中心在冠状面上扩张,不会对椎体侧壁产生压力,因而能够大程度的降低骨水泥渗漏而损伤或压迫神经和血管的发生，本组渗漏1 例,渗漏率为3.33%，明显低于使用PKP所报道的渗漏率。③ Sky成形系统主要在椎体的高度方向膨胀,因此能一定程度地恢复压缩骨折椎体的高度,减少因生理曲度丢失所致的一些并发症;④可对陈旧性老年骨质疏松性椎体压椎骨折进行治疗。本组2例3个椎体压缩性骨折MR显示为陈旧性,经过Sky膨胀式椎体成型系统治疗后疗效满意。⑤在费用方面,远低于PKP。

　　Sky膨胀式椎体成形系统的适应证：①无神经系统合并损伤的中老年骨质疏松所致的胸腰椎压缩骨折。②陈旧性胸腰椎骨折。③继发于骨质疏松压缩骨折的上下相邻椎体的多阶段压缩骨折。④病理诊断明确的肿瘤所造成的病理性胸腰椎压缩骨折。禁忌证：①伴有脊髓神经损伤的脊柱骨折。②凝血功能障碍。③全身情况差，不能耐受手术。④局部或全身存在感染灶。

　　通过应用Sky膨胀式椎体成型系统对20例30个老年骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗,笔者的体会是:(1)手术适应证的选择是手术安全的前提,应常规性CT检查,以便确定压缩椎体后壁的完整性。否则,术中可能出现骨水泥渗漏,损伤脊髓、神经或血管。(2)在C臂X线机监视下,准确穿刺插入Jamshidi针是手术成功的关键步骤,关系着扩张系统能否顺利的置入以及骨水泥满意的分布，在穿刺过程中应注意以下细节：①皮肤进针点距椎弓根眼外上缘旁5 mm处;②使用小槌比旋转加压穿刺进针更好控制;③调整穿刺针角度时不必每次都退到皮下，可直接改变角度;④在植入导针或工作套管时，要始终控制导针的近端，以免刺破椎体前缘皮质，损伤椎体前大血管及内脏等。(3)骨水泥注入时间一定要选择得当,当骨水泥呈稀糊状时吸入注射系统内,待呈牙膏状态时缓慢注入椎体,同时使用C臂X线机进行动态观察,一旦发现有渗漏的倾向,应立即停止注入骨水泥。(4)在置入扩张系统、手术套管、钻头等系统械的过程中,务必始终保持与作为导针的克氏针完全平行,相互间无摩擦阻力或剪切力,否则,容易会导致克氏针前移,突破椎体前缘而出现意外。(5)由于一次椎体骨折的出现常预示有更多椎体或身体其他部位骨折的发生,因此术后应根据个体情况采用抗骨吸收或促进骨形成药物辅助治疗,预防再次骨折。

【参考文献】
  　　1 Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine：kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fracture〔J〕.Spine，2001;26:15115.

　　2 Rao RD，Singrakhia MD.Painful osteoporotic vertebral fracture〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，2003;85A (10):201022.

　　3 Crandall D，Slaughter D，Hankins PJ,et al.Acute versus chronic vertebral compression fractures treated with kyphoplasty：early results〔J〕.Spine，2004;4:41824.

　　4 Grados F,Depriester C,Cayrolle G,et al.Longterm observation of vertebral osteoporotic fracture streated by percutaneous vertebroplasty〔J〕. Rheumatology (Oxford)，2000;39(8):14104.

　　5 赵必增，贾连顺，李家顺，等.椎体成形术及其进展〔J〕.骨与关节损伤杂志,2001;16(6)：470.

　　6 Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardtm K,et al.Initial outcome and efficacy of“kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures〔J〕. Spine，2001;26:16318.