浅析超声波诊断创伤性腹膜后血肿

作者：孙建新 孙国林

创伤性腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma,RH)是腹部损伤的常见并发症,是腹膜后脏器、组织、血管损伤的常见并发症。外科临床目前尚未作为独立的疾病对待。它是继发于腹腔、脊柱、骨盆较严重的多发性损伤。临床特点既缺乏特征临床表现,又因其致伤类型复杂,出血量变化急骤,所以又是严重多发性创伤急救中一个比较棘手的危重症。在当今工业飞速发展的时代,由交通、工伤等事故诱发,本病发病率日渐增多。
　　复合性腹部损伤,如肝、脾、肾、肾上腺、胰、十二指肠及其血管的破裂损伤均可伴有腹膜后血肿,膀胱、输尿管损伤、骨盆骨折直接或间接地损伤腹膜后血管及其分支均可导致腹膜后血肿形成。因结构疏松、出血发生较突然,血肿易广泛扩散形成大血肿,常合并血压快速下降,出血性休克麻痹性肠梗阻、下肢血栓性静脉炎及急性肾功能衰减。因此,复合性腹部损伤,病情发展迅速者,应注意是否伴有腹膜后血肿。诊断腹膜后血肿超声扫查应作为检查技术。
　　1 仪器条件
　　1.1 仪器 腹部超声诊断仪。彩色和频谱多普勒超声,若具备如组织谐波、超宽视野成像等新功能者更好。
　　1.2 探头 常规应用3.5 ～ 5.0 MHz 凸阵探头,对于瘦小体型,可加用7.0 ～ 10.0 MHz 的腹部高频探头。
　　2 扫查方法
　　2.1 检查前准备
　　① 宜空腹,必要时于检查前排净大便,减少胃肠道气体干扰。②已经接受钡剂消化道造影的患者,在钡剂全部排出体外后,再安排超声检查为宜。③饮水或口服胃肠造影剂充盈胃肠腔,有利于对腹膜后器官和病变的辨认。 ④下腹部和盆腔检查时,宜充盈膀胱。
　　2.2 常用体位 ①仰卧位:是常用超声检查姿势。②侧卧位:左或右侧卧位有助于观察病变的活动性,病变和胃肠结构的关系等。③俯卧位:超声探头放在后腰部对腹膜后间隙扫查。膝—肘卧位:患者在检查床上采取跪姿,双膝和双肘部接触床面,使腹侧壁悬空;持探头在后腰部和腹侧进行超声扫查,用于检查占位性病变的活动性。
　　2.3 检查结果 二维超声显像:腹膜后可见形态不规则或椭圆形的类囊性占位,早期由于腹部受压腹压较大,血肿形成缓慢,血肿体积较小,这种类囊性结构的特点是无真性囊壁存在,边缘可见低回声或稍高回声结构是附壁血栓的反射,囊腔内透声较好,一旦腹部压力解除,腹压减小,血肿体积可逐渐或迅速增大。　彩色多普勒血流显像:无论早期或晚期,很难有阳性发现,但如果是假性动脉瘤型的腹膜后血肿,囊腔内显示蓝红色血流信号,也可能寻找到与其载瘤动脉相通的窦道,窦道可见花色血流信号,并可测来回运动的动脉血流频谱;声学造影,一般的腹膜后血肿无意义但如果疑似有活动性出血、假性动脉瘤声学造影时,可见囊腔内呈高增强;介入超声;有条件的医院诊断难以明确者,可在超声引导下行诊断性穿刺,或血肿较大者,未形成血凝块时可超声引导下经皮穿刺抽吸陈旧性血液后注入凝血酶治疗,如果是假性动脉瘤超声引导下经皮穿刺直接注射凝血酶治疗。超声诊断腹膜后血肿应注意:①腹膜后血肿常伴有多脏器伤;②腹膜后血肿常常位置较深加之肠道气体干扰,体积较小者易漏诊,应细心、仔细观察综合判断;③介入超声经皮穿刺时由于血肿位置较深,前方有肠管邻近后方可能有腹腔大血管,因此,穿刺路径的选择显得十分重要;④该病应与腹膜后脓肿相相鉴别,后者边界不清,腔内透声差。⑤声像图表现为前后径短、上下径长,形态较规则的低回声区或夹有细小亮点的无回声区,同时合并腹盆腔积液。为提高超声诊断水平,超声医师探测时必须注意以下几点:①胃肠道空脏器破裂及其系膜撕裂,一部分外伤患者裂口不大,破裂后被食物渣、纤维蛋白素甚至突出的粘膜所堵,可无大网膜迁移或包裹征象而造成假阴性表现,此时要结合患者有无气腹、便血或呕血等临床表现综合分析。②有些腹腔实质脏器如肝门、肾门、脾门有许多皱折及脾前缘切迹反射等形成连续性中断假象,可造成假阳性,此时应结合内脏破裂的其它声像图以及追踪随访加以排除。③有些患者在腹腔出血后形成血凝块包绕及覆盖着器官周围,加上受伤者不易搬动或改变体位探测影响了小的裂口显示也可造成假阴性,这一点特别在胸腹联合伤中常遇到。④肝损伤患者急诊超声检查因时间不同,声像图也可表现不同,早期出现高回声改变,而随着时间的推移,损伤区出血量的增多,受损伤的肝组织间含液成分相断增加,故向混合性回声型转变,或形成低回声区、无回声区,尤其是早期超声容易出现假阴性。
　　⑤询问病史和超声检查要同时进行,超声检查动作要轻柔。一时难以诊断清楚的损伤,应在对症处理过程中密切观察,争取及早诊断。
　　总之,鉴于腹膜后血肿缺乏特征性临床表现,又无可靠的检查确诊手段,昂贵的CT、核磁共振等先进设备目前尚不能普及,对出现不明原因的内出血或低血容量性休克。在除外腹内实质脏器、损伤出血或血胸的可能时,应高度怀疑创伤性腹膜后血肿的存在,超声检查具有性、价廉、操作简便、可作床旁检查的优点,适合于各级医院。