胸腔镜下NUSS手术治疗漏斗胸的手术配合

 作者：郝雪梅，胡小灵，付蓉，孔娜

【摘要】 对25例胸腔镜下NUSS手术治疗成人漏斗胸的手术配合进行了总结。认为医护熟练与密切配合是手术成功的关键，同时了解和熟悉手术步骤，充分的术前访视，完善的用物准备，术中严格的无菌操作，慎独的工作作风，是手术成功的重要保证。

【关键词】 胸腔镜；NUSS手术；漏斗胸；术中护理

［Abstract］We analyzed 25 cases of nursing care in thoracoscope combined NUSS procedure for adult pectus excavatum. We concluded that close cooperation between the surgeons and the nursing staff was a major contributory factor to the success of the surgery, meanwhile, the following factors was also important, such as visiting the patient before surgery adequate preparation for the surgical instruments being familiar to the next step of the procedure meticulous attention to antisepsis and team spirit throughout the procedure.

［Key words］thoracoscopy; NUSS procedure; pectus excavatum; nursing during surgery

漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，第1，2肋骨和胸骨柄在正常位置，第3~7肋软骨及胸骨体向内凹陷，大多发生在出生时或1岁以内的婴幼儿［1］。漏斗胸严重影响儿童的心肺功能和外观，需要用外科手术矫正。1998年报道了一种微创漏斗胸矫正，称之为NUSS手术，目前6~12岁被认为是NUSS手术矫正的佳时期［2］。但年龄并非主要因素，考虑到心理因素是手术矫正的重要依据。我院自2007年12月—2008年9月共行胸腔镜下成人漏斗胸矫正术25例，现把手术方法及护理总结报告如下。

　　1临床资料

　　本组25例，男17例，女8例；年龄17~33岁，平均23.7岁。伴胸闷、气短、心悸者9例，有家族史1例，有甲亢者1例，传统手术复发者2例，采用双钢板置入者1例，均有不同程度的心理问题，沉默少语，不愿示人（其中1例因自卑心理严重，跳楼自杀，多发骨折愈后，进行漏斗胸矫正），均行其管内插管全身麻醉在胸腔镜下行NUSS手术，所有病人均顺利完成手术，均常规放置胸腔闭式引流瓶。手术时间50~120min，平均时间90min，平均住院日10天，术中出血量平均25ml，术中未发生重大并发症；术后并发症：胸腔积液者2例，给予抗炎治疗，胸腔穿刺抽液治疗，恢复良好。伴甲亢的病人，术后矫形满意，转内分泌科治疗，术后25例，近期矫正效果良好，病人满意。

　　2手术方法

　　用亚甲蓝在胸廓凹陷低点处画一水平线，横线与两侧胸壁高点交叉处标记为胸廓入点，与两侧腋中线相交处作为切口，两侧各纵行切开皮肤3.0cm，分别沿肌层下潜行分离至胸廓入点，经此用弯血管钳穿入右侧胸廓，在右侧切口下一肋间腋前线做0.5cm切口，穿入气腹针，注入少量二氧化碳气体造成人工气胸，拔出气腹针置入戳卡，放入5mm 30°胸腔镜，在胸前镜监视下将引导器自右侧切口穿入，缓慢向前通过胸骨下陷处，在胸骨后越过纵隔，从左侧切口穿出，胸廓成形5min后，把支撑钢板用纱条连到引导器上，引导支撑钢板凸面朝后拖过胸骨后方，用翻转器翻转凸面向前，顶起胸骨和前下胸壁塑形，右侧上横固定板与支撑钢板固定，胸腔镜下查看有无出血、彭肺、排气，置戳卡处胸腔引流管一根，关胸。

　　3术前准备

3.1术前访视术前1日巡回护士到病房阅读病历，访视病人，询问三史，向病人介绍手术麻醉以及手术有关的注意事项，使病人了解进入手术室后及麻醉前病人的配合事项。漏斗胸病人由于体形异常，使病人变得内向、自卑、情绪低落，漏斗胸病人孤僻的性格使医护人员很难与之沟通，所以更需要医护人员耐心地与其交谈，用温暖与爱抚的语言感染病人，使彼此增加亲近感，消除病人的恐惧心理，增加患者的安全感和治疗信心，使其积极主动地做好术前准备。

3.2器械与物品准备

3.2.1一般器械与用物普通开胸器械，引导器2根，翻转器1个，折弯器2个，引导纱条1根，可塑形支撑钢板，横固定板2套，钢丝剪，钢丝持针器，带针钢丝1根，1/0涤纶编制线2根，爱惜邦2号。

3.2.2胸腔镜设备监视器、摄像系统、冷光源、光导纤维、气腹机、CO2瓶、高频电刀、5mm 30°胸腔镜、气腹针、气腹管、单机电凝线、5mm戳卡、分离钳、电凝钩。

3.3手术间准备术前1日将仪器推至手术间，置病人左侧床尾，并检查仪器性能良好，以保证正常适用，房间配备专科急救车、体位垫（支臂板2个，头架1个，上肢固定带2个，下肢固定带1个，胸带1个，胸垫多个），备导尿用物。

3.4术中配合要点巡回护士配合病人进入手术间后，巡回护士主动热情接待，病人平卧于手术床上，用18G套管针建立静脉通路，一般选用左上肢，协助麻醉师插管，对术前评估术中可能出血多的病人进行有创动脉监测，在全身麻醉后实施导尿。手术体位为平卧位，病人自然放松膝下垫软垫，棉垫保护膝关节，在膝关节上5cm处用固定带固定，松紧度以固定好后容纳1指为宜。双臂外展固定，外展不超过90°，防止臂丛神经损伤，受压处垫棉垫。充分暴露术野。选择臂部或大腿肌肉粘贴电凝器负极板，保持负极板周围干燥，防止病人触及金属以免烧伤。将金霉素眼膏挤入小眼睑结膜囊内，再用眼贴膜将患者眼睑粘住，注意少粘或者不粘眉毛，术后再用无菌纱布将眼内的眼膏轻轻擦去。上头架注意保护气管插管。注意病人的保暖，盖好棉被减少身体暴露，防止热量丢失。胸腔镜仪器放于病人左侧床尾，调好角度，便于术者观察，正常连接光导纤维气腹管、电烧线（保证导线不打折）。术中密切观察病人的血压、心率、血氧饱和度的变化以及液体的出入量，观察引流管是否通畅及引流液的量和性状。麻醉苏醒期，协助麻醉医生拔管，及时吸尽口腔及气管内的痰液，面罩给氧，血氧饱和度持续保持在98%以上5~10min，协助手术医生打好胸带后方可送回病房［3，4］。

3.5器械护士配合

3.5.1器械台准备术日检查手术间物品准备是否齐全、正确，发现疏漏及时补充，提前20min刷手上台查看手术器械灭菌是否合格，胸腔镜器械性能及矫正器械的型号及配件。铺2个无菌台，1个为常规开胸手术使用，1个为胸腔镜手术使用，与巡回护士常规清点器械与敷料，协助医生消毒、铺单，将光导纤维、气腹管、单极电凝线、电刀线、吸引气管固定在敷料上并注意长度适宜，不要过紧。

3.5.2手术操作配合将选择好的钢板用折弯器塑形并调整弯曲度备用。递亚甲蓝棉棒在胸骨凹陷低点与切口作标记,递23号刀片切开两侧腋中线皮肤作竖切口,电刀电凝止血,递18cm弯血管钳分离皮下各肌层到肋骨前,用碘伏纱布填塞切口,在右侧切口下1肋间腋前线作0.5cm切口,递气腹针充入1.8L二氧化碳气体,待充气完成后,拔出气腹针递5mm戳卡,用碘伏棉球清洁镜头,置入5mm 30°胸腔镜,监视引导器前行。引导器从右侧切口进入递大凯利钳协助从左侧切口导出,把支撑钢板用纱条连到引导器上,引导支撑钢板凸面朝后拖过胸骨后方,观察5min后递翻转器将其翻转,漏斗胸得到矫正,递钢丝持针器夹持钢丝把钢板右侧与横骨定器固定,用爱惜邦2号线将横固定器缝合在肋骨骨膜上，与巡回护士清点器械敷料无误后,用1/0涤纶编织线缝合肌肉组织,丝线缝合皮下组织,皮内美容缝合,戳卡拔出置入腹腔引流管,丝线固定切口,接上负压引流瓶,敷料贴加盖［5］。4讨论胸腔镜下NUSS手术治疗漏斗胸,创伤小,时间短,出血少,术后恢复快,且切口隐蔽,美容效果佳。本组病人术后胸廓饱满,改善了对心肺功能的影响,而且很大程度上减轻了病人的精神压力。为了保证手术顺利进行,术前要充分访视病人建立良好的沟通合作关系,重视物品的准备工作,保证胸腔镜性能良好,防止因器械和设备的准备不足而延长手术和麻醉的时间。钢板为置入物，严格无菌操作，防止因钢板污染而导致手术失败，做好与医生的手术配合，缩短手术的时间。做好腔镜器械的清洗、保养、维修，妥善保管镜头以及各种导线，以延长使用寿命。

【参考文献】
1孙玉鹗.胸外科手术学.北京：人民军医出版社,2004.

2Nuss D，Kely RE，Croitoru,et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus execavatum.Pediatr sury,1998,33:545-552.

3彭红,张邯红.腹腔镜下肝脏切除术的手术配合.中华护理杂志,2004,39（3）：218-219.

4张冬青.胸腔镜下微创胸骨抬举术治疗漏斗胸的手术配合.护理学杂志,2006,21（2）：47-48.

5刘洁,蒋素英.手术体位的摆放与并发症的预防.护理论坛,2006,28（1）：42.