麻醉选择与手术体位对妇科腔镜手术的干预探讨

【摘要】 目的 探讨麻醉选择与手术体位对妇科腔镜手术的干预。方法 回顾性分析我院2008年10月~2009年8月腹腔镜手术220例,宫腔镜手术200例,手术中采用适合手术的体位及麻醉。结果 均能顺利完成手术,避免因麻醉及体位不当而造成的相关并发症。结论 适当手术体位的设置及适合的麻醉选择,不仅有利于手术的操作又能确保患者的安全。
　　【关键词】麻醉;体位;腔镜手术

　　【Abstract】 ob[x]jective To observe selection and surgical anesthesia body position on the intervention of gynecologic laparoscopic surgery.Methods Retrospective analysis of our hospital from October 2008 toAugust 2009 220 cases of laparoscopic surgery, 200 cases of hysteroscopic surgery ,surgical position used for surgery and anesthesia.Results All patients could syccessfully complete the surgery,anesthesia and to avoid complications caused by improper posture. Conclusion The appropriate surgical setting position and good anesthesia choice, not only conductive to surgical operation ,but also to ensure patient safety.
　　【Key words】
　　Anesthesia;Position;Endoscopic surgery
　　
　　随着现代高科技与传统外科技术相结合,迎合了人类所追求的以小的创伤治疗外科疾病的目标,腔镜手术越来越广泛的应用于临床[1]。在妇科领域,宫腔镜、腹腔镜及经阴道手术等微创手术途径,因其创伤小、术后恢复快等优点,已成为目前妇科手术发展的趋势,逐渐成为治疗妇科疾病的途径。现将我院2008年10月至2009年8月妇科腔镜手术术中合理的安置体位及麻醉,进行研究分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例来自2008年10月至2009年8月我院妇科腔镜手术患者126例。ASA I~Ⅱ级,年龄25~41岁,平均30.2岁,体重55~78 kg,平均体重57.5 kg。
　　包括不孕症60例、卵巢肿瘤15例、异位妊娠35例、子宫肌瘤20例。所有患者术前均无心、肺、肝、肾等重要脏器疾患。随机将126例妇科腔镜手术患者分为气管内全麻组63例与腰硬联合麻醉组例,两组在年龄、原发疾病、体重上无差异,临床具有可比性。
　　1.2 方法 气管内全麻组以咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼5~6 pg/kg、维库溴铵0.15 mg/kg快速诱导,气管插管后麻醉机机械控制呼吸(vT=10 mL/kg,RR=12次/min),术中以维库溴铵、芬太尼,异氟醚维持麻醉。腰硬联合麻醉组选择L2~3作穿刺点,首先在蛛网膜下腔注人布比卡因重比重液(含布比卡因15~18.75 mg),然后向头端置人硬膜外导管备用,平卧后调节体位使麻醉平面至T6~8。麻醉平面稳定后静脉推注氟哌啶2.5 mg、芬太尼0.05 mg。术中不追加局麻醉药和其他药物,手术过程中用紧密面罩吸氧,流量>4 L/min。所有患者手术开始后气腹机(OLYMPuS uHI-2型)以l L/min的速度在腹腔内注入CO2,维持腹内压<2 KPa。
　　1.3 检测内容 术中监测用PM-9000多功能监测仪连续监测BP、HR、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸(RR)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2),分别于麻醉前、气腹后20 min、放气后5 min记录上述指标。
　　1.4 统计学方法 量数据以(x±s)表示,组间比较用两独立样本的￡检验,组内比较用配对资料的t检验。P<0.05为差异有显著意义。

　　2 结果

　　两组进行麻醉前、气腹后-20 min、放气后5 min,监测BP、HR、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸(RR)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)记录并进行比较,具体见表1。
　　表1
　　
　　两组检测内容比较(x±s)
　　检测内容麻醉前气腹后20 min放气后5 min
　　气管内全麻组SBP(KPa)7.5±2.512.8±2.616.6±2.7
　　DBP(kpa)9.6±1.89.4±2.19.2±2.0
　　HR(次/min)83.5±6.585.3±5.680.5±3.8
　　RR(次/min)15±0.512.0±1.212.0±2.0
　　SpO2(%)99±0.597.0±1.699±0.8
　　PETCO2(mm Hg)38.5±3.544.5±4.640.9±2.9
　　腰硬联合麻醉组SBP(KPa)18.3±2.817.5±3.917.4±3.5
　　DBP(kpa)9.8±1.67.6±2.410.2±1.5
　　HR(次/min)84.6±6.298.9±6.180.9±5.4
　　RR(次/min)15.0±2.615.0±2.614.0±3.2
　　SpO2(%)99.0±0.594.3±0.599.0±0.6
　　PETCO2(mm Hg)38.5±4.231.6±4.340.5±5.6
　　注:经统计学分析,两组在气腹后20 min检测内容比较,P<0.05为差异有统计学意义
　　
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.10.27
　　作者单位:476100河南省商丘市人民医院手术室

　　3 讨论

　　在妇科领域,宫腔镜、腹腔镜及经阴道手术等微创手术途径,因其创伤小、术后恢复快等优点,已成为目前妇科手术发展的趋势,逐渐成为治疗妇科疾病的途径。在手术过程中适当的麻醉选择和适合的手术体位是暴露术野、使手术顺利进行的重要措施,即有利于手术者操作,缩短手术时间,又有利于保护患者避免相关并发症的发生。

3.1 手术体位 一般情况下,采用头低臀高位15°~30°膀胱截石位,以便术中充分暴露盆腔及阴道手术操作,对于复杂的腹腔镜手术如全子宫切除、盆腔淋巴结清扫等,也可以根据术中需要适当调整体位。手术体位摆放方法:①患者截石位或仰卧位于手术台上,臀部超出手术床下缘3~5 cm,以利于助手进行阴道操作好或举宫暴露手术野;如不需举宫操作,也可取平卧位;②安装支腿架,使两大腿之间夹角成70°~100°,如无过多宫腔内操作,不必使两大腿过度外展;③双下肢分别置于托腿板上,调整其方向使下肢尽可能放松,以减少腘窝长时间受压,尽量减少术后血栓形成的风险;④双上肢置于身体两侧并固于中单下,或将开放静脉侧手臂伸出,但避免过度外展,以减少臂丛神经损伤的发生。放置肩托固定侧肩部,以免头低臀高体位时患者身体下滑。
　　3.2 麻醉 当前,妇科腹腔镜手术麻醉方式的选择,多集中于硬膜外麻醉和全身麻醉两种。因心力的影响头低臂高的手术体位使中心血容量增加,中心静脉压和心输出量升高,同时由于二氧化碳气腹与头低足高位的共同作用使腹腔脏器向头侧移位隔肌抬高潮气量减少,肺底部受压,肺顺应性下降可导致轻度高碳酸血症和低氧血症。这些都意味着麻醉的选择和处理,不但要满足一般手术所要求的镇痛效果,同时还要以能解除人工气腹不适、避免CO2气腹性生理变化为原则。
　　硬膜外或腰硬联合麻醉都属于椎管内麻醉是将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔被药物波及的脊神经根受到阻滞或暂时麻痹使肌神经的所支配的相应区域产生麻醉作用[2]。其操作简单、便捷、费用低,适用于腹腔镜检查、输卵管通液、绝育术等短小手术,时间以不超过30 min为宜。同时辅助应用少量静脉麻醉药,即可克服人工气腹和手术体位造成患者的不适和恐慌。术中若有严重的呼吸抑制,即刻行气管插管改全身麻醉,控制呼吸。
　　全身麻醉可应用喉罩或气管插管。有气管插管的全身麻醉[3],全凭静脉麻醉能满足所有腹腔镜手术的要求,其优点是可应用肌松药,循环紧闭机械控制通气,既保证了适当的通气和氧合,相当的麻醉深度和良好的肌松,又有利于控制膈肌的活动,便于手术操作。喉罩操作简单,插、拔管的应激反应小,不良反应少,适用于时间较短的腹腔镜手术,第三代双管喉罩通过引流管置入胃管引流,可减少胃内压和防止胃内容物反流。但喉罩的突出问题是气道管理,头低位人工气腹后,气道压升高,需密切观察喉罩是否漏气,确保通气和换气无障碍。
　　3.3 宫腔镜手术
　　3.3.1 患者一般取改良的膀胱截石位。手术体位摆放方法:①麻醉生效后,患者仰卧于手术台上,臀部超出手术床下缘3~5 cm,以便宫腔镜手术操作;②安装支腿架:双下肢置于托腿板上,将托腿板尽量向水平方向调整,使小腿尽可能摆放水平,膝关节呈休息状态,以减少腘窝受压。腘窝长时间受压会使双下肢血液循环障碍,造成血管内膜损伤形成血栓;③两腿尽量外展,使两大腿之间夹角成100°~120°,以加大可利用空间,过小不利于手术操作;④抬高大腿,使大腿与水平线呈45°左右,如为宫、腹腔镜联合手术,则大腿与水平线呈30°,以免影响腹腔镜操作。此外宫腔镜手术操作时手术室应宽敞,中央摆放手术台,手术台头端放置麻醉机及监护仪,手术台右侧放置监护超声,及用于摆放监视器、冷光源、膨宫机、高频电流发生器、录像机等的多层台车。
　　3.3.2 麻醉选择 宫腔镜手术时间相对较短,但手术中需要扩张宫颈管及宫腔内各种操作,要求有较好的肌松效果,因此应选择椎管内麻醉或全身麻醉以满足手术需要。椎管内麻醉如硬膜外麻醉、腰麻或腰-硬联合麻醉,可满足多数宫腔镜手术的需要,此方法安全、镇痛、肌松效果确切、麻醉时间长短容易控制,对患者的生理干扰较小,特别适于有呼吸道和心脏疾病患者,可作为多数宫腔镜手术的麻醉方法。而且椎管内麻醉时,患者神志清楚,如发生宫腔镜手术并发症如TURP综合征等,易于早期发现并及时处理,优于全身麻醉。对于宫腔内操作简单、估计短时间(30 min之内)能够完成的手术操作可选用静脉全身麻醉。实施该种麻醉方法应选用药效短、苏醒快、呕吐少的药物。在手术实施过程中,对呼吸道的管理非常重要,术中予面罩吸氧,以提高患者对缺氧的耐受[4]。若估计操作困难、手术时间较长,可考虑行喉罩或气管插管全麻,以保证麻醉时时监控及麻醉效果。对于复杂的宫腔镜手术有时需要联合腹腔镜手术进行监护。宫腔镜联合腹腔镜手术时通常选用全身麻醉。
　　3.4 小结 根据不同术式选择不同的体位、麻醉是确保手术顺利进行的重要环节[5]。根据实践经验所知,除患者个体疾病因素外,安放体位时应使头与躯干成一直线,摆放体位时应考虑手术过程中人体各系统的适应能力和各部位所能承受的压力,尽量减少患者痛苦。手术体位即要方便手术,又要避免因体位固定不当而发生的副作用。因此要树立爱护观念和责任心,熟练正确的摆放体位。掌握各种手术体位对各系统的影响,掌握好安置手术体位的基本功,发现问题及时更正,做到防患与未然,选择正确的麻醉可以降低患者的痛苦增加手术室的工作效率,从而减少了麻醉药品的不良反应,大大降低麻醉并发症的发生[6],总之麻醉方式和手术体位在妇科腔镜手术中有着重要的意义。
　　
　　参考文献
　　[1] 闫玉荣,王萍.妇科腹腔镜手术与体位有关的并发症及防治.中华护理杂志,2006,25(2):67-68.
　　[2] 戴显伟,彭承宏.外科学.人民卫生出版社,2001,9:127.
　　[3] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.人民卫生出版守,1997:430-431.
　　[4] 许公元.不同麻醉方法对妇科腹腔镜术应激反应的抑制作用.临床麻醉学杂志,2001,17(6):334.
　　[5] 孙蝉.腹腔镜外科手术的麻醉//王存川.实用腹腔镜外科手术学.暨南大学出版社,2002:21-26.
　　[6] 郭伟,胡岩,颜军,等.腰麻联合硬膜外麻醉在妇科腹腔镜手术中的应.腹腔镜外科杂志,2003,5(2):106-107.