尿毒症病人维持性血液透析5年以上存活因素的相关分析

　　作者：杨爱华,张小云,杨建民　　作者单位：311201 杭州市萧山区人民医院肾内科
　　【关键词】 尿毒症病人　血液透析

　　随着血液净化技术的发展, 尿毒症患者的治疗预后有明显改善,但长期存活率并不理想。本院1992年10月至2006年10月共有778例尿毒症患者接受血透净化(MHD)治疗;现对53例5年以上MHD组影响长期存活的各种因素进行总结、分析，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　53例患者中男35例,女18例;平均年龄(59.4±14.1)岁。维持性透析平均时间(79.5±20.1)个月，存活组35例，死亡组18例。
　　1.2 透析方法

　　53例患者均采用动静脉内瘘，其中改颈内静脉长期导管5例。1993年前使用铜仿膜透析器，以后采用醋酸膜11例(20.75%)、血仿膜29例(54.72%)、聚砜膜13例(24.53%)。2000年前透析液为醋酸盐，之后改为碳酸氢盐。血流量200～280ml/min，透析用水均为反渗水，透析液流量500ml/min。每次超滤量为0.5～5.2kg ，透析时间4～5h，2～3次/周。酌情应用降血压药、活性维生素D、促红细胞生成素、铁剂、叶酸等。各实验和临床数据均来自于患者的血透记录。其中存活组患者治疗后数据均于2006年10月收集，治疗后血压是2006年10月份每次透析前的平均值。死亡组患者治疗后数据则根据死亡前近的一次检验，血压则取自于患者死亡前1个月透析前的平均值。
　　1.3 统计学处理
　　采用SPSS 11.5统计软件，所有数据均以均数±标准差(x±s)表示，两组比较采用t检验。
　　2 结果

　　MHD 5年以上组患者一般资料见表1。MHD 5年以上组存活组与死亡组有关检测指标对比见表2。两组MHD患者存在的并发症见表3。死亡原因分析：心力衰竭6例,心律失常1例，占38.89%;脑血管意外5例，占27.78%;胃癌、胆囊恶性肿瘤、肺癌，膀胱癌各1例，占22.22%;多脏器功能衰竭2例，高钾血症1例，肺部感染1例。 表1 5年以上MHD 两组患者一般资料比较(略)表2 5年以上MHD两组患者各项数据比较(略)注：上述项目为每次透析前平均值，与死亡组比较P<0.01;存活组治疗前后比较△P<0.01表3 53例5年以上MHD患者并发症情况分析(略)注：心脏病变(心力衰竭、心律失常ST-T段改变心包积液等)

　　3 讨论

　　通过对MHD患者存活组和死亡组的对比分析可以看出：(1)存活组血压控制较后者稳定,透析间期的体重增长少于死亡组。(2)存活组的血红蛋白较血透前明显改善，而且亦明显高于死亡组。(3)存活组的白蛋白水平明显高于死亡组，除提示患者的营养状况尚可外，还说明存活组对影响白蛋白水平的因素纠正相对较好。因白蛋白水平与炎症、液体容量负荷过多、合并症等有关。(4)血清肌酐是反映透析患者肌肉组织重量、动物蛋白摄入及透析剂量的一个指标，Avram等[1]的研究表明长期透析患者血肌酐水平较高者，透析存活时间较长，本资料也显示存活组透析前的血肌酐水平高于死亡组。但透析患者血肌酐水平与生存关系还有待于循证医学研究证实。(5)血液透析患者胆固醇5.18～6.48mmol/L，心血管疾病发生及死亡的相对危险性低[2]，本结果提示存活组胆固醇治疗后(4.98±1.17)mmol/L较治疗前升高，亦高于死亡组。
　　众多资料表明心血管疾病是MHD患者的主要并发症和死亡原因，本资料观察结果显示MHD5年以上53例患者中心脏疾病并发症(心力衰竭、心律失常、心脏扩大、心室肥厚)的发生率为75.47%，占首位的死亡原因。另外高血压的发生率达94.34%。DOPPS研究[3]指出引起透析患者心血管疾病(CVD)的相关因素除传统因素外，还与非传统因素(贫血、钙磷代谢紊乱、氧化应激、轻微炎症、营养不良、同型半胱氨酸血症、脂代谢紊乱、容量负荷过度、高凝状态)有关，因此在临床实践中应重视对这些非传统危险因素的防治。
　　长期透析患者免疫功能低下，单核细胞和巨噬细胞清除微生物和外来异物的吞噬能力降低;血管通路的建立;透析液的污染等因素均可导致感染率的增加，存活组中4例感染患者经对症处理后均好转，但死亡组1例患者其基础疾病为糖尿病肾病，终因严重的肺部感染经治疗无效而死亡。提示不能忽视防治透析患者的感染。本资料结果还提示死亡组透析患者肿瘤的发生率亦高(22.22%)，这与尿毒症患者免疫功能缺陷、PTH增高和活性维生素D缺乏有关，特别对老年患者应定期检测有关肿瘤指标，重视隐匿症状。
　　此外，必须落实个体化的血液透析方案，选择生物相容性较好的透析器。透析液质量必须合格。反渗水化学污染物的检测需达标。综上所述，透析5年以上患者的预后与原发病、透析开始的时间、血红蛋白、白蛋白、透析前肌酐、胆固醇水平、血压、透析间期体重的增长、钙磷代谢紊乱等因素均有密切关系。同时要高度重视CVD危险因素的控制，是提高长期透析生存率的努力方向。