鼻内镜下脑膜脑膨出脑脊液鼻漏修补2例

【关键词】 脑膜脑膨出；脑脊液鼻漏；内镜

例1，女，31岁。因左鼻反复流清水样分泌物5年入院。既往无颅脑外伤史。5年前无明显诱因出现左鼻间断流清水样分泌物，低头或劳动时加重。曾先后在当地卫生所被诊断为“变应性鼻炎”、“鼻息肉”，给予药物对症治疗，效果不佳。此次入院体检：左嗅裂可见一新生物，大小约2．0 cm×1．0 cm×1．5 cm，灰白色，有搏动，有清亮液体溢出，表面光滑，质软，鼻腔无脓性分泌物。鼻窦CT 提示：左侧筛骨水平板骨质缺损，大小约1．0 cm×0．8 cm。诊断：左鼻腔脑膜脑膨出伴脑脊液鼻漏。遂在全麻下行鼻内镜鼻腔脑膜脑膨出切除及脑脊液漏修补术。手术方法：收缩鼻腔后，切除膨出物，显露筛板缺损区。取颞肌和颞肌筋膜及鼻中隔软骨，将肌肉捣碎填入缺损处，表面淋洒耳脑胶，再将双层筋膜中夹鼻中隔软骨，修剪成合适大小塞入缺损处。鼻顶再以肌浆、筋膜贴敷，各层间均以耳脑胶粘附固定，蘸有青霉素粉末的明胶海绵压紧筋膜，碘仿纱条填塞术腔。术后予以半卧位，预防感染、降颅压、脱水等治疗。术后10~12 d 分次取出鼻腔内碘仿纱条，鼻内镜查见，左鼻腔顶部创面有干痂，无搏动，无脑脊液鼻漏。1月后复查内镜创面上皮化，黏膜生长良好。随访2年无脑脊液鼻漏复发。

例2，男，33岁。因反复流清水样涕6年余入院。患者于6年前不慎将农用钢叉由右鼻刺入颅内，当即昏迷。在当地县医院抢救病情平稳后，右鼻大量流清水样涕，经非手术治疗后右鼻仅少量清涕或稍感湿润。此后反复于“感冒”时出现头痛、抽搐、意识模糊伴右鼻大量清水样涕。入院查体：右侧中鼻甲于中间分为前后两段，间隙中有清亮液体。取右鼻分泌物生化检验确定其为脑脊液。MRI 检查示右侧筛窦至右侧大脑皮质贯通伤，筛骨水平板有直径约2．0 cm 的缺损，脑脊液经颅底缺损达筛骨水平板以下1．5 cm 的右侧筛窦中。诊断：右鼻腔脑膜脑膨出伴脑脊液鼻漏。手术方法：切除中鼻甲前段，后段向后分离，后端留蒂，中鼻甲根部基板骨质保留，切除筛窦，见硬脑膜膨出，外侧达筛窦，内侧靠鼻中隔暴露于上鼻道。颅底缺损约2．0 cm×2．0 cm，近鼻中隔处向前楔形延长达3．0 cm，保留的中鼻甲根部基板骑跨于膨出之硬脑膜中央。膨出的硬脑膜在近鼻中隔顶部夹角处菲薄，有清亮脑脊液漏出。去除缺损周边黏膜。术中应用甘露醇降颅压，同时有部分脑脊液漏出，随颅压的降低膨出的脑膜完全回缩。修整残留中鼻甲为带蒂的黏膜瓣。于右侧鼻中隔上部由前向后取约2．0 cm×3．0 cm 后端带蒂的黏-软骨膜。取颞肌一块，剪碎填塞于颅底缺损处，保留的中鼻甲根部基板骨质起到良好的支撑作用。翻转鼻中隔黏膜瓣、前移中鼻甲后段黏膜瓣覆盖中鼻甲根部基板骨质和填塞的颞肌，外压蘸有青霉素粉末的明胶海绵， 再压碘仿纱条。 术后卧床1周， 降颅压并预防感染等治疗。10 d 后抽出碘仿纱条，半月后鼻内镜检查右鼻干燥，少量干痂，未予处理，出院。随访半年无脑脊液鼻漏复发。现仍随访中。

讨论 脑膜脑膨出脑脊液鼻漏多为先天性，外伤性较为少见。先天性脑膜脑膨出系由于胚胎发育期神经骨管闭合不全出现颅骨裂隙造成脑膜或脑膜脑组织突出颅外。鼻部脑膜脑膨出分为囟门型及颅底型。囟门型多向鼻外膨出，容易早发现，早期诊断。而颅底型多向鼻内膨出，有的患者可长时间不出现症状，不易及早诊断，也容易误诊为鼻息肉。本组病例1即属于此型。病例2则属于外伤性脑膜膨出脑脊液鼻漏。

本病应手术治疗，传统的方法是开颅或颅面联合手术，不仅创伤明显，而且手术的风险和难度较大［1］。随着鼻内镜技术的发展，经鼻内镜修补术具有明显的优势：其具有安全、微创、操作简便、视野清晰、损伤小、并发症少等优点。但内镜手术对于较大的骨缺损较难修补。因此术前应行鼻内镜检查、CT、MRI 检查，根据脑膜脑膨出情况及颅底骨质缺损情况，制定不同的修复方案。骨缺损相对较大而脑膜脑膨出又较小者，可在降颅压后将脑膜脑组织回纳；骨缺损相对较小而脑膜脑膨出又较多者，其脑组织多已变性且不具备功能，可以切除［2］。病例1筛骨水平板骨质缺损相对较小(1．0 cm×0．8 cm)而脑膜脑膨出相对较多(2．0 cm×1．0 cm×1．5 cm)，术中予以切除。而病例2筛骨水平板缺损达2．5 cm×3．0 cm，在术中降颅压的情况下脑膜组织完全回纳，免除了对膨出脑膜的处理，避免了颅内外贯通，降低了颅内感染的机会。

鼻内镜下脑脊液鼻漏修补材料大多采用异位肌肉捣成肌浆、大腿阔筋膜、鼻中隔和鼻甲黏膜瓣等。对稍小的缺损用颞肌和颞肌筋膜修补。骨质缺损超过2 cm 采用颅外修补的方法，如果修补组织薄弱，则可能脑膜脑膨出复发［3］。周兵报告5例脑膜脑膨出经鼻内镜手术修补，大缺损在2．0 cm×1．6 cm，手术修补一次成功［1］。本例2缺损达2．5 cm×3．0 cm。手术成功不仅要保证修补组织成活，而且要有一定的强度。因此手术中仅用颞肌和颞肌筋膜作为填充封闭材料，关键在于就近取材：(1)带蒂的中鼻甲；(2)带蒂的鼻中隔黏-软骨膜；(3)保留中鼻甲根部骨质。这三种组织均未游离机体，有良好的血供，有一定的强度和韧性，提高了手术的成功率。

手术并发症主要是颅内感染。发热往往是早的症状和体征，应引起警惕。因此经鼻内镜脑膜脑膨出手术不能等同于一般鼻窦手术，术中须严格无菌操作，注意鼻腔消毒，术后须密切观察病情变化，患者一旦出现发热、血象升高，有或无头痛、恶心、呕吐等，应及时腰穿以明确有无颅内感染，以便及早处理，避免出现严重后果。

【参考文献】
［1］ 周 兵，韩德民，黄 谦，等.外伤性脑膜膨出诊断与经鼻内镜手术［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，2003，10(2)：67-70.
［2］ 张湘民，郭洁波，甘嘉裕，等.经鼻内窥镜手术治疗先天性脑膜膨出［J］.中国内镜杂志，2001，7：26.
［3］ 姜泗长.手术学全集耳鼻咽喉科卷［M］.北京：人民军医出版社，1994:401-402.