彩超对下肢动脉急性血栓和慢性血栓的鉴别诊断

【摘要】 目的 研究彩色多普勒超声在下肢急性动脉血栓和慢性动脉血栓鉴别诊断中的价值。方法 对80支急性动脉血栓及244支慢性静脉血栓的二维及彩色多普勒超声特点进行分析，对病史、管壁结构、病变近段和远段流出道的血流动力学进行比较。结果 急性动脉血栓和慢性动脉血栓在病程、管壁结构及有无侧支建立方面有差别。两组病变近段、远段流出道高血流速度和近段阻力指数间差异有统计学意义（p<0.05）,远段阻力指数差异无统计学意义(p>0.05)。结论 彩色多普勒超声是急性动脉血栓和慢性动脉血栓鉴别诊断的佳无创检查方法。
【关键词】 彩色多普勒 血栓形成 动脉
彩色多普勒超声用于动脉疾病的诊断具有独特的优越性,能精确地对血栓作出定位.笔者回顾性总结急性和慢性动脉血栓的声像图表现,并与磁共振、血管造影及手术对照,以求相对准确地为临床治疗方案提供有效依据。
资料与方法
一、研究对象
2003年6月至2006年10月经超声检查并经造影证实的428例动脉血栓住院病例。对
资料齐全者315例计324支下肢动脉进行临床分析，男241例249支血管，女74例75支血管，双侧病变9例，年龄29-87岁，平均（59±10）岁。
二、仪器与方法
采用GE Vivid7 和GE Vivid7 Demension彩超仪，探头频率10MHz,血流声束夹角≤60°。将急、慢性血栓阻塞段以上血管及远端流出道分别对比。以平卧位为主，连续观察血管管壁有无增厚，测量管腔内径，管腔内有无异常回声及其形态，用彩色多普勒和能量多普勒观察血流束通过情况，血流中断的形态，测量收缩期大血流速度（Vmax）及阻力指数（RI）,并观察频谱形态。
三、统计学方法
采用PEMS2.1统计软件，所测数据以均数±标准差表示，以t检验比较两组间参数差别。
结果
428例动脉血栓病例中下肢血栓351例，占外周动脉血栓的82％。315例324支下肢动脉血栓中，急性血栓77例80支血管中，其中男56例59支（双侧3例），女21例21支；病变部位右侧43支，左侧37支。慢性血栓238例244支血管，其中男185例190支（双侧5例），女53例54支（双侧1例）；病变部位右侧119支，左侧125支。血栓患者多合并高血压、高血脂、糖尿病。超声检查与造影符合率位90.0％；与手术符合率为92.2％。病因以动脉硬化为主占93.5％，脉管炎占4％，极少为大动脉炎。
二维图像显示急性血栓管径无明显缩小，管腔内见均匀低回声，动脉硬化显示管壁不平，脉管炎时显示节段性管壁不均匀增厚、血栓形成；彩色多普勒显示血栓处血流中断，界面毛糙，血管壁边缘可见少许血流，典型者呈“鼠尾状”（图1），不全阻塞时可见少许血流通过，血栓近端常呈射流频谱，RI增高。慢性血栓管径明显缩小，管腔内见不均匀中低回声，动脉硬化时显示管壁不平，可见多发较硬斑块样回声，仔细观察可见不规则软斑块附于血管壁（图2）。多普勒超声显示急性血栓远段血管无血流信号或仅见动脉静脉化血流频谱（图3），慢性血栓远段有血流，但流速较低（图4），多有侧支循环血管形成（图5）。急慢性血栓两组病变近段及远段流出道Vmax间差异有统计学意义（P<0.05），远段RI间差异无统计学意义（P>0.05）。血流参数见表1，鉴别诊断见表2。
讨 论
急性动脉血栓形成可以由一些局部的动脉因素引起，也可能是全身系统性病变的后果，大多继发于原有动脉病变基础之上，与慢性血栓相比可以是两种不同的疾病，也可以是一种疾病的不同阶段，以动脉粥样硬化为常见，且大部分发生于下肢［1，2］，本组病例动脉硬化所致303支占93.5％，其中男性232支占76.6％，女性71支占23.4％，少见原因有大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎和少有的外源性动脉管壁损伤等。超声检查的目的是确诊和定位，争取在短的时间内手术取栓或抗凝溶栓治疗。本组急性血栓病例手术时间自住院起短6h，一般不超过1周，手术后患者肢体得到血供，病情好转。其中不乏有反复血栓形成，进行多部位取栓。急性血栓没有侧支建立时病情较急，需手术取栓［3，4］，彩色多普勒超声是检查的重要手段。本组手术患者中，双股动脉同时取栓3例，取栓同时行内膜剥托术2例。血栓阻塞部位以动脉的起点或其分叉的开口处为多，多见于股浅动脉，尤其是行径内收肌管内的一段，该处超声检查时要取俯卧位，自腘动脉向上追踪到股浅动脉下段，其他血栓阻塞部位有：腘动脉、胫后动脉上段。此病理改变与动脉硬化斑块发生部位一致，与血流在此处多形成涡流有关。
超声检查动脉血栓时需观察病变处内膜的清晰度。急性血栓管腔内呈均匀低回声，一般与血管壁紧密相连，有时由于血管本身的动脉硬化，管壁增厚不平［5］，更需仔细观察病变处内膜，据此观察管腔有无腔隙，慢性血栓时因管壁内中膜受损，较难显示内膜回声。本组2例术前超声诊断动脉慢性血栓闭塞而手术证实为新鲜血栓。因管壁强回声折射可能使腔内低回声呈中等回声而干扰定性诊断，所以要注意调整增益、角度、速度标尺，测量不同部位的内径，为临床医生提供治疗依据。血管内径＜2mm时，往往没有手术条件。急性血栓阻塞时彩色血流中断的界面往往不直而呈“鼠尾状”或“毛刺状”。由于阻塞处血管的远近段产生了明显的压差，急性血栓患者动脉管壁病变一般损害轻，所以表现阻塞处近端呈高速的射流频谱，Vmax高可达1.9m/s,而慢性血栓时无此明显改变［6］。急性血栓近段血流也较正常，慢性血栓因病变广泛，近段血管Vmax普遍较低，两组血流参数比较有统计学意义的改变。急慢性血栓的远段RI比较，典型病例可有差异，但因其受管壁弹性、侧支供血等多方面影响差异无统计学意义。
有无远段流出道是判断预后的指标之一，除注意胫前胫后动脉的血流状况，还要注意有无侧支形成，侧支流速和管径。因从膝动脉吻合支来的侧支血流压力较大，接受这些血流的动脉主干可逐渐形成阻塞后的血流再通，为进一步手术创造了有利条件，避免了长期缺血坏死而截肢致残。本组慢性血栓致动脉闭塞截肢9例，行动脉人工血管搭桥术76例，取栓25例，内膜剥脱9例，自体血管转流术5例，都取得较满意效果，但需有远段流出道。

动脉硬化所致急慢性血栓需与其他疾病进行鉴别诊断。大动脉炎主要为年轻女性，管壁损害以全动脉层为主；血栓闭塞性脉管炎为青中年男性，以中小动脉损害为主，节段性血栓形成是其特征；另外严重的急性深静脉血栓形成后血管痉挛，动脉亦可受影响，要注意解剖位置。对年轻男性还要注意是否有腘血管压迫综合症，只要注意解剖关系不难区别。另外，急性血栓与急性动脉栓赛鉴别主要是动脉栓塞多有心脏病史，发病更急且典型，彩色血流中断界面较直，侧支血管不能形成。
综上所述，彩色多普勒超声对急性动脉血栓和慢性动脉血栓的定性定位及鉴别诊断具有较高价值，可以寻找远段流出道，易被患者接受，且不受条件和时间限制。
参 考 文 献
[1]张培华，主编.临床血管外科学.北京：科学出版社。2003.373-375.
[2]冯友贤，主编.血管外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1992.400-402.
[3]Paulson EK,Sheafor DH,Kliewer MA,et al.Treatment of iatrogenic femoral artery pseudoaneurysms:comparison of US guide thrombin injection with compression repair.Radiology,2000,215:403-408.
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[5]唐杰，董宝玮，主编.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学.北京：人民卫生出版社，1992，135-146.
[6]姚克纯，李德芬，贺如意.彩色脉冲多普勒超声在糖尿病下肢动脉病变诊断中的应用.中国超声医学杂志，1990，6：162-165.
表1 下肢动脉急性和慢性血栓的多普勒血流比较（x±s）
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表2 下肢动脉急性血栓与慢性血栓的鉴别