腹腔镜阑尾切除术和开腹阑尾切除术的对比分析

 作者：娄建平 代明盛 吴志明 沈华强

【关键词】 腹腔镜 阑尾 切除术 开腹

　　阑尾炎是外科常见的急腹症之一。传统的治疗方法是开腹阑尾切除术。作者将本院普外科腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy LA)，与开腹阑尾切除术( open appendectomy OA)比较，报道如下。

　　1 临床资料

　　1 .1 一般资料

　　选择2005年3月至2007年3月阑尾切除术88例，按照手术方式的不同分为两组：两组患者的一般资料比较见表1。具有可比性。表1 LA组与OA组患者的一般资料比较（略）

　　1.2 观察项目

　　严格记录两组患者手术室时间（进入手术室至出手术室时间）、纯手术时间、术后镇痛药使用情况、肠鸣音恢复时间、术后进食时间、下地活动时间、并发症、住院时间、住院总费用以及切口美观满意率。

　　1.3 手术方法

　　OA组：在硬膜外麻醉下实施传统开腹阑尾切除手术。LA组：气管插管静脉全麻，于脐部进气腹针，压力为12～14mmHg，选择脐部切口置入10 mm trocar，2个操作孔分别在耻骨联合左上方3～5cm及耻骨联合右上方4～6cm处（阴毛附着处边缘），采用5 mm trocar，穿刺该2处时在监视器下向阑尾位点穿刺，以免损伤膀胱。常规探查腹腔，吸净腹腔内脓液，沿结肠带找到阑尾，用阑尾钳提起阑尾后用超声刀距阑尾根部约0.5cm处切断包括阑尾动脉在内的系膜，阑尾根部用可吸收线圈双重套扎后于远端0.3cm处用超声刀剪断部分阑尾，用超声刀凝固处理阑尾残端黏膜后再完全剪断阑尾。坏疽性阑尾炎则加用0.5%甲硝唑冲洗腹腔并吸净脓液，阑尾周围脓肿、穿孔性阑尾炎行引流者由穿刺孔引出引流管。切除的阑尾直径＜1cm时，可转换5mm镜头，将阑尾由脐部trocar取出。直径＞1cm的阑尾用标本袋由脐穿刺孔取出。

　　1.4 统计学处理

　　计量数据用（x±s）表示，应用SPSS 10.0 软件统计，计量资料比较采用t检验。

　　2 结果

　　两组患者切除阑尾顺利，恢复良好，无残端漏、出血、感染、副损伤及残株炎等并发症发生，均无误诊，LA组无中转手术，但并发术后腹腔脓肿1例。两组观察结果见表2。表2 两组患者术后临床观察项目比较（略）

　3 讨论
　　
　　很多外科医生认为传统OA已是成熟、经典的手术方式，是小的手术［１］，只需１个小切口，稍加肌肉分离，长度也只比trocar切口总和稍大。但据文献报道OA的切口感染率约7%和术后肠粘连发生率达70%～90%［２］，以及由此而引发部分患者术后右下腹隐痛不适，甚至出现肠粘连、肠梗阻等。LA自1982年德国基尔的Kurt Semm开展以来，直到1987年才得到开展，但并未像腹腔镜胆囊切除术一样被广泛应用。主要原因是许多学者认为LA比OA无明显的优点。本组资料显示LA比OA优点：创伤小，术后疼痛轻，恢复快，胃肠功能干扰少，术后使用抗生素少，住院时间短，腹壁外效果佳。明显减少切口感染及脂肪液化。本文切口感染及脂肪液化OA组为6例(9.52%)而LA组为0例(0.00%)，有显著性差异(P<0.05) 。由于LA切口小，术后无需缝合皮肤，伤口愈合基本不留疤痕，对于疤痕体质患者甚为适用。LA既是治疗方法，也是较好的诊断措施。LA术野清晰，可全面探查腹腔，可发现阑尾以外的病灶，并能取活检，减少误诊、漏诊的发生，进行阑尾以外的手术而不用扩大切口，对于女性患者有利于诊断和发现妇科疾病［３，４］。本组病例均未并发其他疾病及误诊，可能于病例数较少有关，充足的病例资料可能体现腹腔镜的这些优点。尽管如此，LA亦有不足。虽然纯手术时间无差异(LA平均45min，OA平均38min)，但手术室时间LA较OA为长（LA平均70min，OA平均52min），有显著性差异，可能与腹腔镜术前器械准备及术后复苏时间较长有关，采用相同的硬膜外麻醉可能会导致结果的不同。有文献认为LA组较OA组存在较高的腹腔脓肿发生率［５］,但也有文献报告，在急性穿孔性阑尾炎患者，LA腹腔脓肿反而下降［６］, 可能原因是LA便于腹腔局部冲洗，减少腹腔脓肿、肠粘连和肠梗阻形成的机会。本组LA有1例腹腔脓肿发生，但没有统计学意义。治疗费用LA组明显较OA组为高，有显著性差异，这与腹腔镜器械及超声刀的使用有关。
　　
　　LA适应于育龄女性尤其是疑似伴有妇科疾病、糖尿病、肥胖患者和阑尾炎的诊断不明确者。但由于LA仍有其局限性和缺点，不能完全代替开腹手术，如术中发现阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理；周围脓肿形成；阑尾与邻近肠管或其它脏器粘连严重，解剖关系不清；阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困难；阑尾动脉出血难以控制；阑尾恶性肿瘤及发生严重的副损伤等均应及时中转开腹。

【参考文献】
　　1 Becker H,Neufang T.Appendektomie1997-offen oder geschlossen?Chirurg，1997;68:17～29.

　　2 黄志红.电视腹胜镜阑尾切除术残端处理47例.中国实用外科杂志，1996,16(2) :104～106.

　　3 吴志明,沈华强,娄建平,等. 腹腔镜在急腹症中的临床应用. 中国微创外科杂志 , 2005, 5(7) :577.

　　4 吴志明,娄建平,孟兴成,等. 腹腔镜在诊治闭合性腹外伤中的应用. 腹腔镜外科杂志 , 2002,7(3) :157～158.

　　5 Lippert H,Koch A,Marusch F,et al. laparoscopic appendectomy.Chirurg，2002，73:791～798.

　　6 Johnson AB,Peetz ME.Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis.Surg Endosc Ultas，1998，12:940～943.