经阴道超声检测子宫内膜及阻力指数联合血βHCG在早期诊断宫内外孕中的临床价值

【摘要】  目的： 经阴道彩超（TVCD）检测子宫内膜厚度及其阻力指数，结合血βHCG来更直观、更快地鉴别宫内外早早孕。方法： 对470例尿HCG阳性妇女处于早早孕阶段时，先检测其血βHCG，同时经阴道彩超（TVCD）检测子宫内膜厚度及其阻力指数（RI），检测结果与妊娠终结果进行对照分析。结果： 本组宫内孕的子宫内膜厚度明显大于宫外孕组和宫内早孕自然流产组(P<0.01)，内膜显示清晰，显著增厚，厚径常在15 mm以上，呈“葱头样”改变，RI<0.5。宫外孕组内膜居中、增厚不明显，呈“三线征”改变，厚径常小于0.85 cm，RI>0.5。结论： 结合血βHCG检测，用TVCD检测子宫内膜厚度及其阻力指数，并结合宫内和附件区的声像特点预测妊娠部位，为临床提供更有价值的诊断和治疗意见。
【关键词】  经阴道彩超； 子宫内膜厚度； 早早孕； 异位妊娠； βHCG
    ［Abstract］  ob[x]jective: To explore the value of TVCD in testing the thickness and blood flow of uterine endometrium together with βHCG  test for differential diagnosis to both intrauterine pregnancy and  ectopic pregnancy at very early stage.  Methods： βHCG  were tested, the thickness and blood flow of uterine endometrium in 470 cases of very early pregnancy were tested by TVCD and compared with the last pregnant results.  Results： The endometrial thickness of intrauterine pregnancy was significantly thicker than that of ectopic pregnancy and miscarriage (P<0.01). The former was often>1.5 cm, RI<0.5, the latter was often<0.85 cm, RI>0.5.  Conclusion： Combined with intrauterine and ultrasonic imaging, TVCD had an important clinical and diagnostic value for the differential diagnosis of early intrauterine pregnancy and early ectopic pregnancy by testing the thickness and blood flow of uterine endometrium together with βHCG test.
    ［Key words］  endovaginal color doppler； endometrial thickness； very early pregnancy； ectopic pregnancy;   βHCG
    异位妊娠是妇科常见急腹症之一，一旦发生破裂会危及生命。根据我院近几年统计，异位妊娠呈较明显上升趋势，常规检查尿HCG或血βHCG，只能确定妊娠，不能确定妊娠部位，临床上常将早期不典型的异位妊娠与还未在宫内形成孕囊的早早孕及早孕流产相混淆，一时难以鉴别。为了早期诊断异位妊娠并能使患者不失去佳治疗时机，必须探索出一种更快更直观的诊断方法，故我们以检测子宫内膜厚度及其血流阻力指数，结合血βHCG检测的联合诊断方法进行鉴别。
    1  对象与方法
    1.1  病  例
    2007年1月～2007年12月我院使用阴道彩超(TVCD)检测了470例尿HCG阳性处于早早孕阶段孕妇的子宫内膜厚度及血流阻力指数，平均停经49.5 d，平均年龄28.15岁。宫内早早孕358例（均随访至孕囊内见原始胎心搏动），自然流产36例（均行诊刮术病理证实），宫外早早孕76例（均有手术病理结果或保守疗法药物杀胚后血βHCG下降）。
    1.2  超声检测方法 
    使用PHILIPSEnVisor, ATLHDI5000等型彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5～7.5 MHz。患者取膀胱截石位（排空膀胱），阴道探头的头端涂以耦合剂，套上消毒避孕套，缓缓将阴道探头伸入阴道内，紧贴穹窿。在阴道内作纵、横、斜等多切面扫查。①先观察宫腔有无孕囊，附件有无包块及包块大小形态和内部回声，盆腔有无积液等。②测量子宫内膜厚度：重点观察子宫内膜特征，测取子宫纵切面距宫底下2 cm处子宫内膜前后缘间距离。如有宫腔分离，则为两侧单层内膜厚度的相加。③选用彩色多普勒技术多切面观察子宫内膜内血流情况，于彩色多普勒血流显像（CDFI）丰富处行脉冲多普勒（PW）检测，进行多点测量，取其阻力指数平均值。将阴道检查结果与终妊娠结果进行对照分析。超声宫内、外未见异常者，于3～5 d后再行超声扫查记录为统计依据。
    1.3  统计学方法 
    采用SPSS13.0进行统计学分析，正态分布资料以均数±标准差（±s）表示，3项指标的数据均采用t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
    2  结  果
    470例早早孕患者孕龄、血βHCG、子宫内膜厚度及阻力指数测值对照情况见表1。3项指标联合检测，成功地保守治疗了21例宫外孕，还从临床初的52例异位妊娠诊断中，筛查出正常妊娠45例，自然流产7例。 表1  3组患者孕龄、血βHCG、子宫内膜厚度及血流测值对比
    2.1  子宫内膜厚度的检测结果 
    由上表可见正常宫内孕358例子宫内膜厚度为(15.5±1.3)mm,其中305例内膜厚径在15 mm以上，占正常宫内孕病例的85%；36例宫内早孕自然流产内膜厚度为（11.9±1.1） mm；76例异位妊娠子宫内膜厚度为（8.3±1.6） mm。两组患者分别与正常宫内孕相比，P<0.01。宫外孕妊娠患者中有65例（65/76）宫外孕妊娠患者内膜厚度≤8.5 mm，仅11例（11/76）的宫外孕妊娠患者内膜厚度>8.5 mm，但<10.0 mm，两者相比，差异有显著统计学意义（P<0.01)。有89例（89/102）的宫外孕妊娠和宫内孕自然流产内膜厚度≤8.5 mm。
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2.2  血βHCG检测结果 
    76例异位妊娠的血βHCG值为(603±98) IU/L，36例宫内早孕自然流产的血βHCG值为(653±105) IU/L，分别与正常宫内孕相比差异有统计学意义。本组正常宫内孕358例中有278例（77.6%）虽然开始血βHCG<10 001U／L，但子宫内膜厚>0.85 cm，3～5 d后再行超声检查，均随访到了孕囊内见原始胎心搏动。76例异位妊娠和36例宫内早孕自然流产中有102例（91.8%）发现血βHCG值不成倍增长，血βHCG<1 000 IU／L，子宫内膜厚度<8.5 mm。
    2.3  子宫内膜血流阻力指数探测结果 
    358例宫内孕和36例早孕流产者中有380例在增厚子宫内膜血流颜色鲜艳处或类孕囊小暗区周围探及低阻血流，阻力指数为0.46±0.05，拟诊宫内早早孕。76例宫外孕患者子宫内膜内均未探及滋养层动脉血流，只有28例患者探及高阻血流，阻力指数为0.75±0.06，76例宫外孕患者中12例出现宫内假孕囊，假孕囊周边及子宫内膜内也均未探及滋养层动脉血流，在32例患者增粗的附件周围或包块周边探及滋养层动脉血流。比较宫内孕与宫外孕两组的血流阻力指数，差异有统计学意义。
    3  讨  论
    子宫内膜厚度受性激素水平升降呈周期性变化，在月经期为1～3 mm，增生期为7.8～10.1 mm，分泌期约为12 mm左右［1］。宫内孕时，大量孕激素和绒毛膜促性腺激素的刺激，子宫内膜肥厚，常常>15 mm，后期内膜酷似“葱头样”改变并向子宫一侧凸出，此部位正是未来妊娠囊出现所在。宫外孕时，分泌HCG减少，孕激素较少，厚径多在4～8 mm，呈“三线征”样改变 ［2］。本组有89例（89/102）的宫外孕妊娠和宫内孕自然流产内膜厚度≤8.5 mm。如果以子宫内膜厚≤8.5 mm为筛选异位妊娠价值时，异位妊娠发生的敏感性为85%。我们平时就将内膜厚径8.5 mm作为正常与不正常妊娠分界线，已得到了临床医生的肯定。本文358例正常宫内孕中305例内膜厚径在15 mm以上，有103例1次超声检查确诊早孕，有182例2次超声检查就确诊早孕，另有20例3次超声检查也确诊了。有的虽然宫腔内未见典型的妊娠结构但内膜呈现“葱头样”改变，我们进行动态观察，直到出现典型的妊娠囊，结合附件区的情况，为临床提示宫内孕的可能性。超声测量子宫内膜厚度简单易行、快捷无损伤。对于宫内孕自然流产，绒毛发育障碍，其分泌绒毛膜促性腺激素也少，孕激素分泌量亦少，因而内膜增厚相对不明显。本文36例宫内孕自然流产厚径在9.8～12.0 mm之间，没有1例内膜厚径>15 mm的，进一步的观察可见腔内轮廓不整、变形的孕囊或位置下移靠近宫颈内口的孕囊，其周围可见液性回声，其后诊刮都得到了确诊。
    早孕期间激素水平测定在诊断异位妊娠方面更为优越。正常宫内妊娠时血液中HCG可检出的时间是排卵后8～10 d，每48小时呈成倍增长 ［3］。宫外孕时，孕卵着床在缺乏完整蜕膜的宫外孕组织，绒毛发育不好，造成HCG的低水平。本组异位妊娠组和自然流产组患者血βHCG均较正常宫内妊娠组低。Bamhart等［4］研究认为薄的宫内膜且伴血βHCG<10 001 U/L的患者发生异位妊娠的几率大。本组正常宫内孕358例有278例（77.6%）开始虽血βHCG<10 001 U/L，但子宫内膜厚>8.5 mm，3～5 d后再行超声检查，均随访到了孕囊内见原始胎心搏动。76例异位妊娠和36例宫内早孕自然流产中有102例（91.8%）发现血βHCG值不成倍增长，血βHCG<10 001 U/L，子宫内膜厚<8.5 mm。因此，我们认为如宫腔内未见孕囊且子宫内膜厚度<8.5 mm就应结合血βHCG综合考虑，如同时出现血βHCG值不成倍增长应高度怀疑异位妊娠可能，临床上给予密切随访观察。宫内妊娠当胚胎发育到14 d左右时，阴道彩色多普勒可检测出此血流为高速低阻血流（滋养层周围血流），其血流阻力指数<0.5。宫外早早孕时，由于子宫内膜处不存在滋养层周围血流，其血流阻力指数>0.5 ［5］。本组中358例宫内孕和36例早孕流产者中有380例患者测得子宫内膜滋养层血流，阻力指数为0.46±0.05，而拟诊宫内早早孕。76例宫外孕患者中仅有28例患者内膜探及高阻血流，阻力指数为0.75±0.06。我们认为，对于月经周期规律的育龄妇女来说，当有停经时，可以根据子宫内膜处是否存在滋养层周围血流来帮助判断是否有宫内早早孕。当团块内血流阻力指数<0.4时，特别注意观察了子宫肌层血流情况，清宫后也应随访至下次月经正常来潮，以排除恶性滋养层病变的可能性。
    我们认为3项指标联合监测的意义在于在现有诊断技术的基础上，能快速对异位妊娠和宫内早早孕作出诊断。本研究已从21例宫外孕破裂之前做出诊断采取保守治疗，大大减少了患者的危险和痛苦,尤其对未育的年轻患者为保留输卵管功能提供了可能性。本组还从临床初的异位妊娠诊断中，筛查出52例宫内妊娠，有效防止了误诊误治。
【参考文献】
  ［1］ 周永昌.郭万学.超声医学［M］.4版.北京:科学技术出版社,2003：1394.

［2］ 刘 波，乌兰巴特.经腹超声观察子宫内膜形态学变在宫外孕诊断中的价值［J］.内蒙古医学杂志, 2005, 37(8):683.

［3］ Goldstein SR，Snyder JR，Watson C，et al.Very early pregnancy detection with endovaginal ultrasound［J］.0bstet Gynecol，1988,72(2)：200-204.

［4］ Bamhart KT，Simhan H，Kamelle SA.Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the betaHCG discriminatory zone［J］.Obstet Gynecol，1999，94(1)：583-587.

［5］ 钱孝纲.CDFI检测异位妊娠子宫血循环阻力指数的临床价值［J］.中国超声医学杂志，2002，18(3)：227.