微创手术在直肠类癌病人中的应用观察

【摘要】目的  探讨微创手术在直肠类癌的可行性。

方法  对本组13例直肠类癌分别采用不同的微创手术方式进行治疗；其中3例经肛门局部切除术，2例带蒂的直肠类癌在内镜下进行圈套手术治疗，5例直径>2cm或侵犯肌层或浆膜层的肿瘤，全麻下行腹腔镜性切除术(Dixon手术)，2例位于5～8cm的直肠类癌侵犯肌层的肿瘤行腹腔镜下改良Welch术（其中1例经肛门局部切除术的患者在术中快速病理证实肿瘤侵犯深肌层，而中转行腹腔镜下改良Welch术），1例位于5～8cm的直肠类癌只局限于黏膜的患者在结肠镜下行黏膜切除术，1例肿瘤位于距肛门3~5cm肿瘤在1~2cm大小且经腔内超声内镜检查证实浸润直肠深肌层，并有淋巴结转移的实施腹腔镜下Miles手术。

结果  2例分别因肝转移和肺转移仅生存2年以内，有1例经内镜下圈套治疗的病例在次手术后7个月发生局部复发，后在腹腔镜下行术，至目前仍健康生存。其余病例至今生存，未发生转移和复发迹象。有2例发生肛瘘，后经肛瘘挂线术得以治愈，有1例经腹腔镜下性切除术（Dixon手术)术后发生结肠旁疝、肠梗阻，经开腹手术解除梗阻治愈，其余病例未发生其它并发症。结论  对于直肠类癌肿瘤的大小、部位、浸润深度，采用不同的微创手术方式。
【关键词】 微创手术 直肠类癌  

【Abstract】  Objictive  To explore the feasibility of minimally invasive surgery for rectal carcinoid. Methods  13 cases patients of rectal carcinoid tumors were treated with minimally invasive surgical .among these sases, , 3 cases were treated with transanal excision (TE)，2 cases of pedunculated rectal carcinoid with trap in endoscopic surgery,5 cases of diameter> 2cm or infringe upon the muscularis or serosa la[x]yers were treated with laparoscopic radical resection surgery (Dixon surgery) in general anesthesia, 2 cases at the 5 ~ 8cm that invasived  the muscularis la[x]yers were treated with the laparoscopic modified Welch surgery (1 case with TE were pathologically confirmed deep myometrial invasion , and to switch to laparoscopic modified Welch surgery), 1 cases at the 5 ~ 8cm and limited to the colon mucosa were treated with endoscopic mucosal resection(EMR), 1 case of tumor located away from the anus in 3 ~ 5cm ,the size of 1 ~ 2cm and were confirmed to invasive deep muscularis la[x]yer by EUS(endoscopic ultrasonography with the lymph node me[x]tastasis were treated with laparoscopic Miles surgery. Results  2 cases survival 2-year due to the hepatic me[x]tastasis and lung me[x]tastasis, respectively, 1 case treated with trap in endoscopic surgery were re-occurred in local after 7 months ,and were treated with laparoscopic radical correction ,which is still survival. So far the survival of the remaining cases, no signs of me[x]tastasis and recurrence.  2 cases occurred anal fistula, were cured by seton, 1 cases of laparoscopic radical resection (Dixon surgery) occurred colon next to hernia, intestinal obstruction, were cured with surgery, and the remaining case no complications  Conclusion  For rectal carcinoid tumor size, location, depth of invasion, using different methods of minimally invasive surgery.
【Keywords】  rectal carcinoid   minimally invasive surgery
        直肠类癌临床上少见，国外报道为0.04%,占所有直肠肿瘤的0.14%[1]，国内报道其发病率为0.02%,占所有直肠肿瘤的1.30%[2]。我院自2005年1月～2009年1月9年间共收住直肠类癌56例，占同期收治的直肠肿瘤的1.21％（56/463）。其中我们对13例直肠类癌实施微创手术，并取得满意的疗效。现报告如下。
        1 临床资料
        1.1一般资料  本组13例是从我院收治的56例直肠类癌中实施微创手术的病例。13例中，男8例，女5例。年龄24～78岁，中位年龄51.6岁。
        1.2临床症状  主要症状包括：大便次数增多3例，暗红色血便2例，黏液脓血便2例,里急后重及排便不净感1例，排便后肛门口疼痛1例，排便时肛门口有肿物脱垂1例，肛门潮湿及瘙痒感2例，肛门蚂蚁行走样感1例。
        1.3肿瘤大小：>2cm5例，1～2cm7例,，<1cm1例。肿瘤有蒂2例，肿瘤基底部较宽的11例。多发灶1例，共3个病灶直径为0.3～0.8cm。
        1.4肿瘤距肛缘的距离：12cm～15cm者3例，8～12cm者2例，5～8cm者4例，3～5cm4例。肿块>2cm的5例均位于距肛门8cm以上。
        1.5诊断情况：13例患者均经直肠镜、结肠镜活检或手术病理证实为直肠类癌，其中8例经直肠指检触及到肿块。
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        1.6肿瘤浸润情况：应用长的彩色多普勒阴道探头检查肿瘤仅浸及黏膜下层2例；浸润浅肌层4例；浸透肌层达浆膜2例。>8cm以上的直肠类癌经手术证实仅有1例浸及黏膜下层，其余4例均浸透肌层达浆膜层。
        1.7病理检查情况： 镜下肿瘤细胞为实体或包巢状，大小一致，呈圆形或多角形，核小规则。13例患者均行免疫组化染色，其中神经元特异性烯醇化酶（ＮＳＥ）阳性6例，抗人突触素多克隆抗体（ＳＹＮ）阳性4例，肌酸激酶（ＣＫ）阳性１例，嗜铬粒蛋白Ａ（ＣｇＡ）阳性3例，ＣＤ56阳性1例。
        1.8手术方式：对13例直肠类癌均根据不同病情选择不同的外科微创手术方式。1例肿瘤直径<1cm者，而且多发病灶给予经肛门局部切除术。2例肿瘤有蒂的直肠类癌在内镜下进行圈套治疗，即将张开的圈套器平行肠壁放置环绕肿瘤四周向下压，接通电流，边电灼肿瘤边收拢圈套器，将肿块完全摘除,标本送病理检查。2例肿瘤直径在1～2cm者予经肛门局部切除术：在硬膜外麻、腰麻或骶管麻醉,直视下距肿瘤边缘1cm作环形切口,从四周分离达肌层完整切除肿瘤，术中快速冰冻病理检查，确定切缘1例无类癌残留及浸润深度在黏膜下层，又行局部浅肌层切除；1例快速病理证实肿瘤侵犯深肌层，而中转行腹腔镜下性手术（腹腔镜下改良Welch术）。5例直径>2cm或侵犯肌层或浆膜层的肿瘤，全麻下行腹腔镜性切除术(Dixon手术)，手术方式同腹腔镜直肠癌性切除术。1例位于5～8cm的直肠类癌侵犯肌层的肿瘤行腹腔镜下改良Welch术，既能保留肛门，又能做到性切除肿瘤。1例位于5～8cm的直肠类癌只局限于黏膜的患者在结肠镜下行黏膜切除术。1例肿瘤位于距肛门3～5cm肿瘤在1～2cm大小且经腔内超声内镜检查证实浸润直肠深肌层，并有淋巴结转移的实施腹腔镜下Miles手术。
        2 结果
        13例患者均获得随访。其中有2例分别因肝转移和肺转移仅生存2年以内，有1例经内镜下圈套治疗的病例在次手术后7个月发生局部复发，后在腹腔镜下行术，至目前仍健康生存。其余病例至今生存，未发生转移和复发迹象。有2例发生肛瘘，后经肛瘘挂线术得以治愈，有1例经腹腔镜下性切除术（Dixon手术)术后发生结肠旁疝、肠梗阻，经开腹手术解除梗阻治愈。其余病例未发生其它并发症。
        3 讨论
        直肠类癌是指发生于直肠黏膜内胺前体摄取与脱羧（amine precursor uptake and decarboxylation,APUD）细胞，具有潜在恶性的特点，但是其特征是生长缓慢，临床上较为少见。直肠类癌大约占胃肠道类癌的第三位，约14%[3]。
有资料报道显示直肠类癌位于距肛门8cm以内约占86.9～96.5%[4]，本组13例中有8例位于距肛门8cm，约占61.54%（8/13），与文献报道有一定的差距，这可能是本组病例较少的原因所致。直肠类癌位于距肛门8cm以内的病人，往往有肛门不适、里急后重、粘液便或血便、肛门潮湿、肛门瘙痒和肛门下坠感等症状，也易经临床医生做直肠指检而被发现，本组8例病人都是在其有上述症状的情况下经治医生进行肛门指检时发现直肠内有肿块，再进行病理活检时发现的，这充分说明直肠指检的重要性和必要性。
        直肠类癌细胞虽然对适量的链脲霉素、氟脲嘧啶、阿霉素和β干扰素等药物联合应用可能有一定的治疗作用，但是其实此类细胞对放疗和化疗还是不敏感的。因此，手术仍然是直肠类癌的主要的治疗手段[5]。手术方式的选择主要是根据直肠类癌肿块的大小、 部位、浸润深度、是否存在淋巴结以及远处转移等生物学行为而定，其中尤以肿瘤的大小和肌层有无浸润是判断类癌恶性本质的重要的标准。我们对本组13例实施微创手术，微创手术的方式有以下几种：（1）结肠镜下电灼摘除术；（2）结肠镜下黏膜切除术；（3）内镜下进行圈套治疗；（4）经肛门局部切除术：（5）对直径>2cm或侵犯肌层或浆膜层的肿瘤，全麻下行腹腔镜性切除术(Dixon手术)，手术方式同腹腔镜直肠癌性切除术；（6）对于5～8cm的直肠类癌侵犯肌层或浆膜层的肿瘤行腹腔镜下改良Welch术[6][7]，以既能保留肛门，又能做到性切除肿瘤；（7）对于距离肛门≤5cm肿瘤直径>2cm或侵犯肌层的肿瘤或肿瘤固定，周围淋巴结有转移可能者，可行腹腔镜下Miles术。本组13例患者经上述手术方式，均顺利取得成功。但是，术中采用快速病理检查，以便确定手术切除肿瘤的范围是否达到标准。一般认为切缘应距肿瘤1.0cm以上，深度应达到直肠深肌层。如果快速病理证实肿瘤达不到标准，应立即扩大切除范围或中转行腹腔镜下直肠癌术。
        如何判定直肠类癌浸润的深度，我们主要是根据肿瘤的大小、直肠指检、超声内镜检查以及术中的快速病理检查等来确定的。一般认为肿瘤＜1.0cm、肿瘤距肛门在8cm以下（距肛门越近的直肠类癌，往往症状出现得比远离肛门肿瘤的分期要早得多；直肠指检极易被检查者触及到）、直肠指检时肿瘤如果＜1.0cm大多局限于直肠的黏膜或多浸润到黏膜下，此时肿瘤在检查者的食指下光滑而且容易被推动[8]。许多资料也证实直肠类癌的肿瘤＜1.0cm，其恶性的可能性非常小，其恶性的可能性＜4%[9，1]。超声内镜检查我们都是采用彩色多普勒阴道探头进行检查的，来判断肿瘤浸润的深度，其准确率可以达到？同时超声内镜检查还可以了解直肠类癌的直肠周围有无淋巴结转移[10]，为选择手术方式有指导意义。
         对于经微创手术治疗的直肠类癌的病人，我们主张2年以内的要3个月复查一次，以防患者复发而失去再次手术的机会；随访2年以后每6～12月复查一次。本组有1例次手术后7个月发生复发，后经二次腹腔镜下术，该患者至今仍健康生存。因此，我们认为直肠类癌经微创手术后，应定期随访，这说明直肠类癌有一定的复发率。同时我们认为经微创手术治疗的直肠类癌患者一经发现复发应立即再施行微创手术，再次的微创手术仍能提高患者的生存时间，甚至还可以得到治愈[11，12]。此外，微创手术治疗直肠类癌并不使其复发率增高。
参 考 文 献
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