无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病合并肺性脑病的临床体会

作者：孙茹　　作者单位：辽阳市第二人民医院，辽宁 辽阳

　　【摘要】 目的：探讨无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病合并肺性脑病的经验与体会。方法：对56例肺性脑病患者应用无创正压通气治疗，监测血气、临床转归等情况。结果：无创正压通气成功救治46例患者，病情改善，神志转清，血气分析PaCO2明显下降。结论：无创正压通气救治慢性阻塞性肺病合并肺性脑病患者提供了方便有效的途径。

　　【关键词】 肺性脑病,机械通气,慢性阻塞性肺病

　　1 临床资料

　　58例患者中，男30例，女28例。年龄在50岁～80岁之间，平均年龄72.6岁。均符合慢性阻塞性肺病合并肺型脑病诊断标准，患者入院时血气分析见表1，所有患者均有不同程度的意识障碍。嗜睡16例，神志恍惚18例，昏睡12例，浅昏迷6例，深昏迷6例。

　　2 方法及结果

　　患者在入院后均给予通畅气道、常规抗感染、解痉挛、祛痰、全身或局部吸入糖皮质激素等常规治疗，在此基础上给于无创呼吸机辅助通气，呼吸机是美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机。均给予正压通气，设定呼吸机参数吸气正压IPAP 8 cm H2O～20 cm H2O，呼气压力EPAP范围为5 cm H2O～10 cm H2O，吸氧流量在2 L/min～10 L/min，保证患者动脉血氧饱和度SaO2 90%以上。吸气压力一般从8 cm H2O开始，若患者无病情恶化，可逐渐上调压力，直达目标压力。若患者病情好转，可逐渐减少呼吸支持时间，疗程可根据患者病情而定，若患者病情恶化，及时给于气管插管进行有创通气。治疗成功标准;生命体征好转稳定，神志转清，呼吸平稳，血气分析PaO2高于60 mmHg，PaCO2低于60 mmHg。呼吸衰竭得以纠正。58例患者中成功抢救46例,12例失败者中有6例经气管插管有创通气抢救成功，6例因病情恶化家属拒绝气管插管而死亡。抢救成功率近80%，通气时间短8 h，长时间2周。下面将抢救成功患者的动脉血气分析结果列表如下。表1 46例抢救成功患者动脉血气变化(略)注：治疗前后相差指标比较P<0.01。

　　3 讨论

　　无创通气对于治疗伴有神志障碍的慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者，尚有争议。且多数持否定态度，国内外有许多无创通气指南把伴有神志障碍作为相对或禁忌证。一般认为无创通气的指征是有自主呼吸，神志清醒能配合治疗;能自主排痰;能耐受连接罩。近年来，随着对呼吸生理认识的不断提高，对呼吸机和连接装置的不断改进、无创正压机械通气技术取得了重大进展。国内外多组前瞻性随机对照研究显示，NIPPV可以明显改善动脉血气临床症状，减少插管率，减低住院病死率，缩短住院时间。

　　肺性脑病是COPD患者致命的并发症，以往国内外在救治过程中，50%左右的患者需要气管插管机械通气。我们在严密观察下使用了无创通气技术获得了一定的成功，但对深昏迷的患者一定有陪护人员24 h密切观察和监测。随时准备进行有创通气，如患者自主呼吸消失立即给于气管插管或气管切开。本组临床资料显示，在常规治疗基础上，给于无创正压通气对肺性脑病的疗效是满意的，大部分患者通过治疗后出现神志转清醒，PaCO2明显下降，pH上升。以上结果表明正确使用无创正压通气的确可以有效的改善COPD合并肺性脑病患者的通气功能，纠正酸中毒，使患者神志改善。但是从另外12例无创通气失败病例中，我们也应该清醒地看到无创通气的成功率低于有创通气，因本组材料缺少多中心，前瞻性及同期对照组，通气指症各有差别，缺乏统一标准，今后我们还要做大量的研究工作。

　　无创正压通气的作用在于改善通气、纠正缺氧、减少呼吸肌做功。有助于气体进入不良肺泡，改善气体分布，改善通气、血流比例失调，同时增加气道及肺泡内压，有助于肺泡及间质水肿渗液吸收，改善弥散功能，PEEP还可以使支气管扩张，降低气道阻力，减少呼吸能量消耗，同时还可以克服PEEPi，从而使呼吸肌得以休息，减轻呼吸肌做功，减少二氧化碳潴留，进而减慢呼吸频率，改善血压、心率及心脏功能。无创通气压力的调节必须个体化，综合考虑上气道阻塞严重度、心肺功能基础、耐受性和舒适度，依据通气参数变化选择适压力，既压力调节能维持有效的潮气量、 分钟通气量。

　　无创通气因医疗费用少。易被广大农村患者接受，并发症少等优点，它的应用会越来越广泛，特别适用于基层，而我国农村慢性阻塞性肺病患病率占15岁以上人群的3%，本组抢救成功率近80%，并未出现气压伤。以上结果表明正确使用无创通气的确可有效地改善慢性阻塞性肺病并发肺型脑病患者的通气功能障碍，纠正酸中毒，使患者神志转清，笔者认为，在常规药物治疗基础上加使用无创正压通气治疗肺性脑病 ，可降低插管上概率，降低病死率，减少呼吸机相关肺炎等并发症，缩短住院时间，减轻患者经济负担。且患者的血气，症状的改善也很显著。随着无创通气技术研究的进一步深入，相信它在治疗慢性阻塞性肺病合并肺性脑病患者的效果将会更显著。