【关键词】 输尿管结石；体外碎石；急性肠梗阻
病人，男，43岁。左下腹绞痛伴呕吐2 h 。查体：腹平坦，腹肌紧张，左下腹有压痛，左肾区叩击痛，伴肉眼血尿。行B超可见左输尿管下段有一0.6 cm×0.6 cm 结石，并伴左肾盂积水，确诊为“左输尿管结石”，遂行体外冲击波碎石，工作电压9～10 kV，冲击900次。经抗感染、解痉、止血等治疗，当日下午见泥沙样碎石排出。3 d 后腹痛、腹胀持续且加剧，恶心、呕吐2次，呕出胃内容物，未排便，排气1次，自感发热。查体：T：38.9 ℃，P 86次/ min，BP 150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），痛苦表情，屈曲体位。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐,心率86次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，反跳痛弱阳性，肠鸣音减弱，振水音阳性,肝浊音界正常,未叩及移动性浊音，左腹部可闻及高调气过水音。腹部平片：见小肠第3、4组多个气液平面。血常规WBC 14.04×109/L，N 0.87；尿常规WBC 2～8/HP。B超示泌尿系统无异常。诊断为“肠梗阻”。治疗：予以禁食水、持续胃肠减压，抗感染、抑酸、补充电解质等对症治疗。2 d 后病人症状逐渐减轻，肛门排气、排便恢复正常，继续予以同前治疗4 d 后治愈。
讨论
结石体外碎石术后并发肠梗阻少见[1]，其原因可能为：(1)输尿管结石引起的肠梗阻，可有两种原因：①导致输尿管平滑肌痉挛引起绞痛的刺激是内脏感觉神经,并主要伴随T11～L2神经进入脊髓后角,借助相应节段中间神经元并通过“聚合-易化”或“聚合-投射”作用而激活相应节段脊髓中间外侧柱的内脏运动神经元,即交感神经的节前神经元，引起相应节段交感神经的兴奋,从而导致相应支配区域内肠管的蠕动减弱,重者可致腹痛、腹胀及排便、排气停止,即肠梗阻发生;②严重的痉挛性绞痛可引起机体的应激反应，从而出现以交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴为主的神经内分泌反应及一些功能代谢的改变，如心搏加快,血压升高,肌肉紧张,胃肠松弛,分解代谢加快等,同样也可使胃肠蠕动减弱。故建议如有符合肠梗阻典型症状的患者，及时行腹部平片或肾输尿管B超检查，以排除输尿管结石的可能性[2]。（2）体外碎石引起肠梗阻：体外碎石是依靠多次多重聚焦作用于定位结石造成结石崩解[3]，由于冲击波聚焦于结石的同时，一部分能量波及周围器官，造成输尿管壁、肾囊、腹膜后区域、肠管等损伤，损伤处有纤维蛋白液渗出，个别则可形成纤维性粘连。尤其老年人血管壁弹性差，组织脆弱，相对缓冲差，更易造成后腹膜血肿，输尿管水肿狭窄，并发肾盂积液、积脓可能。故建议体外碎石病人，尤其老年人应严密观察病情并常规予以抗感染及小剂量激素治疗。上述两方面因素,即容易使临床医生误认为肠梗阻均是由于胃肠道相关疾病而引起的,从而忽视了输尿管结石引起肠梗阻的可能,终导致误诊而不能及时、地解除患者的痛苦[4]。
【参考文献】
[1] 卢 毅.特殊原因所致肠梗阻误诊10例分析[J].中国误诊学杂志,2004,4(8):1310.
[2] 陈 军.B超诊断输尿管结石中需注意的几个问题[J].中国误诊学杂志,2001,1(7):1085.
[3] Obek C,Onal B,Kantay K,et al.The effieaey of extraeorporeal shock wave lithotriPsy for isolated lower pole caleuli eomPared with isolated middle and uPPer ealieeal ealculi[J].J Urol，2001，166:2081-2085.
[4] 魏宏强，黄宗文.肠梗阻的少见病因文献分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(21):5054-5056.
