弧形切割吻合器在直肠癌低位前切除双吻合术中的应用

【摘要】 　　目的 评价弧形切割闭合器在低位结直肠癌切除双吻合术中的应用。方法 回顾性分析 2004年10月至 2006年8月对138例直肠癌低位前切除双吻合术，其中76例用直线闭合器行双吻合术，62例应用弧形切割吻合器行双吻合术。 结果 全组吻合口漏发生率为4.3%（10/138），无手术死亡，直线闭合器行双吻合术的吻合口漏发生率为11.8%（9/76），吻合口距肛门平均距离为7.0cm，应用弧形切割吻合器行双吻合术吻合口漏发生率为1.6%（1/62），吻合口距肛门平均距离为5.5cm。 结论 弧形切割吻合器的应用能扩大直肠癌保肛手术的应用范围，减少并发症，提高患者术后生活质量。

【关键词】 双吻合 弧形切割吻合器 低位直肠癌

　　【Abstract】 ob[x]jective To evaluate the role of curved cutter stapler in double stapling technique of low rectal carcinoma. Methods Retrospective study was conducted to analyze the experience of double stapling technique in colorectal anatomosis for 138 cases with rectal carcinoma from October 2004 to August 2006. Results Complications included anastomotic leakage in 10 case(4.3%),the death rate of the operation is zero, anastomotic leakage of curved cutter stapler is 1.6%, significantly lower than Stright-line closer, and the average distance between anastomotic stoma and anus is 5.5 Centimeter. Conclusion Curved cutter stapler can amplify the indication of Sphincter-preserving operation for low rectal carcinoma, reduce complications, and increase the quality of life.

　　【Key words】 Double stapler Curved cutter stapler Low rectal Carcinoma

　　低位直肠癌切除后吻合口位置低、操作困难，限制了该技术的应用。双吻合器的问世提高了盆腔内进行低位吻合的成功率，扩大了前切除术的应用范围。本院2004年10月至 2006年8月行138例直肠癌低位前切除双吻合术，其中62例应用弧形切割闭合器为低位直肠癌患者做前切除双吻合术，取得良好效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　全组138例,其中男77例，女61例；年龄32～83岁，平均55.2 岁。所有病例术前均经肠镜检查并经病理学证实为腺癌，其中有18例曾行术前放化疗治疗。使用直线闭合器行双吻合组74例，应用弧形切割吻合器行双吻合组64例。肿瘤距肛缘＞8cm 37例, 6～8cm 67例, ＜6cm 34例。肿瘤大体类型:溃疡型48例、肿块型38例、浸润型52例。肿瘤组织学分型:高分化腺癌52例、中分化腺癌43例、低分化腺癌43例。所有病例中有37例行回肠保护性造口。

　　1.2 手术方法

　　手术严格遵照TME原则，充分游离肿瘤远端直肠后, 在肿瘤下缘2～3cm 用大直角钳钳夹直肠，用1：1000PVP 经肛门冲洗肛管，于直角钳远端置入强生公司55mm直线闭合器或Contour弧形切割吻合器切断并闭合直肠，移除手术标本，近端肠管作荷包缝合，适当扩肛后，自肛门缓慢插入弯形吻合器，至直肠闭合端轻轻向腹侧顶起，缓慢旋转弧形吻合器尾端的螺旋钮，使引钻钉自直肠闭合端顶出，将近端结肠钉座的套杆套入引钻钉，检查肠管无扭转，反向旋转螺旋钮，使近端结肠向直肠靠拢对合,并注意有无结肠系膜及其它组织嵌入吻合口。确认旋紧后，打开保险杆,捏紧击发器,进行切割吻合。松开吻合器后,从肛门缓慢退出吻合器,常规检查近远端的切割圈是否完整,以决定是否对吻合口修补，盆腔置引流管1根，肛门内放肛管减压。如吻合后自觉欠佳或存在多种高危因素（如糖尿病、贫血、低蛋白血症、术前放化疗等）则选做保护性回肠造口，回肠造口在距回盲部15～20cm 处将末端回肠拖出在右下腹壁行双腔造口，6～8周行造口回纳。

　　2 结果

　　全组吻合口漏发生率为4.3%（10/138），无手术死亡。直线闭合器行双吻合术的吻合口漏发生率为11.8%（9/76），吻合口距肛门平均距离为7.0cm；应用弧形切割吻合器行双吻合术吻合口漏发生率为1.6%（1/62），吻合口距肛门平均距离为5.5cm。两组术后吻合口漏发生率比较有显著性差异（χ2=3.90，P＜0.05）。应用弧形切割闭合器行低位前切除双吻合术后肛门功能：2～3个月恢复预感便意，5～6个月恢复控便能力，平均排便3～4次/d，术后6个月排便节制优良率达80%，无肛门失禁。

　　3 讨论
　　
　　我国直肠癌患者其肿瘤70%位于腹膜返折以下，为低位直肠癌［1］。随着人民生活水平的普遍提高，患者在保住生命的同时，也越来越重视术后生活质量的改善，腹-会阴联合切除也从金标准手术沦为后一种选择。近年来大量的临床病理学研究表明，直肠癌主要向上方和侧方转移，逆行转移罕见，肿瘤向远侧肠管壁浸润＞2cm者为1%～3%。直肠癌远侧扩散的范围多数＜2cm，下端切缘只要距病灶2～3cm即可。Schirouzu等［２］检查了610例直肠癌手术切除标本，发现I期和II期的肿瘤远端肠管浸润为1%，且浸润的距离＜1cm，而III期的肿瘤远端肠管浸润为10%，有3%肿瘤远端浸润距离达2cm。在远端无浸润的前提下，远切缘的长短与局部复发率和5年生存率无明显相关［3，4］。这些研究为低位直肠癌的保肛手术提供了理论依据，同时由于吻合技术的提高和吻合器械的应用使低位直肠癌的保肛手术提供保障。

　直肠低位前切除术操作难点在于低位切除后盆腔内的结直肠吻合，尤其是在身体肥胖的男性病人，骨盆小、吻合口位置较深、视野小，早年的单吻合器在行吻合前仍需手法作远端直肠的荷包缝合，当切除后直肠残端过短，常无法完成吻合。80年代后期为解决盆腔深部低位吻合的实际困难，双吻合器应运而生，其直线型闭合器为外科医师提供了在狭小而深在的空间闭合直肠残端的便利，变原先的手法荷包缝合为一次性机械闭合吻合，使远端直肠的处理简单可靠，更接近肛门侧［5］。近年来弧形切割吻合器的使用进一步提高了术野的可视性，更便于深部操作，其独特的弧形头端顺应盆腔自然解剖，进入盆腔时可更好的暴露解剖结构与手术视野，容易置入盆腔更低位置，尤其是狭小骨盆，可按肠道游离的低限进行闭合及切除，使低位吻合及超低位吻合得以实现，扩大了保肛手术的应用范围。本组62例应用弧形切割闭合器行低位前切除双吻合术吻合口距肛门平均距离为5.5cm，低于直线闭合器行双吻合组，其中有23例属超低位吻合术，即完成的吻合口距肛缘≤3cm，本组资料还显示应用弧形切割闭合器行双吻合术后肛门功能恢复良好，能改善患者术后生活质量。
　　
　　双吻合术与手工或单吻合术相比操作简便、快速，吻合安全可靠，因而更适合低位前切除，但术后有一定的吻合口瘘发生率。双吻合术后发生吻合口瘘的可能原因有：（1）低位前切除位置深，局部肠管张力大，远端肠管闭合不确切，管形吻合器自直肠闭合端顶起时易造成直肠残端尤其是两端成角处破裂；（2）全直肠系膜切除(TME)作为保肛手术的一项基本原则，可降低局部复发率，但为了保证肿瘤远端直肠系膜切除范围，常会影响直肠远端的血供；(3)术中污染引起感染导致吻合口瘘。弧形切割吻合器的使用可以切割、缝合同步完成，提供四排弧形缝线，中间切断组织，进一步简化直肠远端切除的操作步骤，减少污染机会，弧形切割吻合器还具有组织定位针，在关闭器械前可完全夹持闭合的组织，防止组织外溢，保证了远端肠管闭合确切，因而可以减少吻合口瘘的发生，本组病例中应用弧形切割吻合器行双吻合术的吻合口漏发生率为1.6%（1/62），明显低于直线闭合器。欧美有学者认为直肠癌行TME保肛术后吻合口瘘的发生率增加，如吻合口距肛缘＜5cm，则吻合口瘘的发生率可达20%［6，7］，由于担心吻合口瘘所带来的严重后果，必须行保护性造口。需要指出的是，保护性造口并不减少吻合口瘘的发生率，但减轻了吻合口瘘所引起的后果，Moran和Heald［8］认为低位吻合口应常规行保护性造口，由于末段回肠襻式造口具有操作简单，术后回纳肠功能恢复较快，造口疝发生率低的优点，常被用于保护性造口术。作者并非对所有的病例都常规做保护性造口，只有当吻合后自觉欠佳或存在多种高危因素（如糖尿病、贫血、低蛋白血症、术前放化疗等）时选做保护性回肠造口，本组病例中有37例行回肠保护性造口。
　　
　　弧形切割吻合器在双吻合法中的使用，使低位直肠肿瘤前切除的操作变得容易，扩大了直肠癌保肛手术的应用范围，减少并发症，使更多的直肠癌患者得以保肛，提高生活质量，特别适用于直肠前切除低位及超低位双吻合术。
【参考文献】
　　1 郁宝铭.当前对低位直肠癌的治疗对策.中华胃肠外科杂志，2004，7（3）：87～89.

　　2 Shirouzu K, Isomoto H,Kakegawa T,et al. Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery.Cancer,1995,76(3):388～392.

　　3 Ruiller E, Laurente C,Cartes S,et al. Local recurrence of low rectal cancer after abdominoperineal and anterior resection.Br J Surg,1997,84(4):525～528.

　　4 Law WL, Chu KW. Impact of total mesorectal excision on the results of surgery of distal rectal cancer.Br J Surg,2001,88(12):1607～1612.

　　5 郁宝铭，李东华，郑民华，等.双吻合器在低位直肠癌手术中的地位.中国实用外科杂志, 1996, 16(3) : 140.

　　6 Leo E,Belli F, Andreola S,et al. Total rectal resection and complete mesorectum excision followed by coloendoanal anastomosis as the optimal treatment for low rectal cancer: the experience of the National Cancer Institute of Milano. Ann Surg Oncol,2000,7(2):125～132.

　　7 Karanjia ND, Corder AP,Bearn P,et al. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum..Br J Surg,1994,81(8):1224～1226.

　　8 Moran BJ, Heald RJ. Risk factctors and management of anastomotic leakage in rectal surgery. Dis Colorecta.2001,3,135～137.