【摘要】 目的 比较二维超声和CT术前诊断阻塞性黄疸与术后病因病理诊断符合率，以判定二维超声与CT对阻塞性黄疸的诊断价值。方法 选择经手术治疗的阻塞性黄疸患者190例，按术前检查方法的不同分为超声组112例(术前行二维超声检查)和CT组78例(术前行CT检查)，回顾性分析两组的诊断并与手术后病因病理诊断比较。结果 超声组、CT组对结石诊断准确率(98.0% & 97.2%)、对恶性肿瘤诊断的准确率(93.5% & 93.9%)、与术后病因病理诊断符合率(85.7% & 87.2%)，经检验差异均无统计学意义(P>0.05)，同时也观察到二维超声与CT对良性病变诊断符合率(72.2% & 72.7%)均较低。结论 二维超声对结石及大多数恶性肿瘤所致的阻塞性黄疸具有与CT同样重要的诊断价值，且费用低廉，应列为。
【关键词】 阻塞性黄疸 二维超声 CT 病因诊断 病理诊断
Comparison the preoperative diagnosis accuracy rate of two-dimensional ultrasound and CT with postoperative etiology and pathology in the diagnosis of obstructive jaundice(JIANG Zhengqiang. Ultrasound diagnosis of Division，Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhongmu Country，Zhongmu 451450， China.)
【Abstract】 ob[x]jective To compare the preoperative diagnosis accuracy rate of two-dimensional ultrasound and CT with postoperative etiology and pathology in the diagnosis of obstructive jaundice, to determine the value of two-dimensional ultrasound and CT diagnosis of obstructive jaundice. Methods To Select 190 cases of patients with obstructive jaundice treated by surgery, they were divided into the ultrasound group of 112 patients(two-dimensional ultrasound examination before surgery) and the CT group of 78 patients (CT examination before surgery)according to different methods of preoperative examination. To retrospective analysis the diagnostic of two groups and compare with etiological pathological diagnosisof post-operative. Results The diagnostic accuracy of the ultrasound group and the CT group (98.0% & 97.2%),the diagnostic accuracy of malignant tumors(93.5% & 93.9%),the pathological diagnosis rate of post-operative (85.7% & 87.2%)，there was no significant difference by test(P>0.05). Conclusion Two-dimensional ultrasound diagnosis was equally important value with CT on obstructive jaundice caused by stones and the majority of malignant tumors, and low cost, be the best choice.
【Key words】 Obstructive jaundice， Two-dimensional ultrasound， CT， Etiological diagnosis， Pathological diagnosis
阻塞性黄疸是外科常见病，病因复杂多样，二维超声和CT检查的目的在于明确有无胆道梗阻，判断胆道梗阻的部位，并进一步作出病因诊断。现将我院近4年来经术后病因病理证实的190例阻塞性黄疸患者的二维超声与CT术前诊断进行对比分析，旨在评价两种影像检查方法对阻塞性黄疸的诊断价值。
1.材料与方法
1.1 材料 选择2006年1月至2010年3月经术后病因病理证实的阻塞性黄疸190例，一般资料见表1。患者主要症状为黄疸、尿黄、上腹疼痛、腹胀、恶心、发热、体重减轻、乏力等，血清总胆红素37.5～1643.6μmol/L。按术前检查方法的不同分为超声组112例(术前行二维超声)，其中男性61例，女性51例，平均年龄(56.2±7.8)岁;CT组78例(术前行CT)，其中男性43例，女性35例，平均年龄(55.7±8.3)岁。两组之间性别、平均年龄和术后病因分布等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 检查方法 超声组采用仪器为西门子Adara型超声诊断仪。检查前患者禁食水12小时，检查当时饮温开水800～1000ml，充盈胃腔，将其做为超声窗。如肠气较多，于检查前服缓泻剂。扫查时患者取仰卧位、右侧位、坐位。在右上腹部多切面扫查，观察肝脏、胆囊、胆管、胰腺等脏器情况，如有总胆管扩张，则沿其走向追踪，检查其远端、壶腹部、胰腺及肝门部情况。CT组采用CT为东芝公司生产Auklet，肝脏取8mm，进体10mm，肝门至壶腹部取层8mm，进体8mm，于扫描前30分钟患者口服1.5%～2%泛影葡胺400ml充盈胃腔。扫描时取仰卧位，必要时取右侧卧位。超声和CT均详细记录肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管和胰管的扩张情况，肿瘤或结石的位置和大小，并判断梗阻部位和病变性质。将二维超声、CT检查结果与手术后病理结果进行比较和分析。
1.3 统计方法 两组资料采用SAS统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有显著意义。
2.结果
二维超声、CT对结石诊断准确率(98.0% & 97.2%)、对恶性肿瘤诊断的准确率(93.5% & 93.9%)、与术后病因病理诊断符合率(85.7% & 87.2%)，经检验差异均无统计学意义(P>0.05)，同时也观察到二维超声与CT对良性病变诊断符合率(72.2% & 72.7%)均较低。见表1。表1 两组术前检查诊断与术后病因病理诊断符合率比较
3.讨论
在阻塞性黄疸的影像诊断中二维超声和CT相比，以它经济、简便、安全、无创和可重复性成为胆系疾患辅助检查的[1]，已被临床医师和广大患者普遍接受和认可。二维超声能明确显示胆囊的大小、形态、胆管的内径及走向、结石或肿瘤的大小及所在部位等，可对阻塞性黄疸的鉴别诊断提供重要的依据。在阻塞性黄疸诊断中，首先要确定梗阻的部位。肝外胆道可分为三段：左右肝管汇合部为上段，汇合处以下至胰头上缘为中段，胰腺后段至壶腹部为下段[2]。胆道梗阻时胆汁排泌受阻，则梗阻水平以上胆道扩张。肝内胆管内径>3mm，肝总管内径>6mm，胆总管内径>8mm为胆管系统扩张。当超声显示胆道系统全程扩张，即总胆管、胆囊管、胆囊、左右肝管及肝内胆小管均扩张，则应考虑为胆总管下端梗阻，若胆总管下端显示正常，则应考虑胆总管上端梗阻。若只显示左右肝管及肝内胆小管扩张，而胆囊及总胆管正常，则提示总肝管或肝门梗阻。胆总管扩张，肝内胆小管不扩张，则提示总胆管不全梗阻。引起阻塞性黄疸的原因很多，如结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形等，表现复杂多变，常造成鉴别诊断困难。约90%以上的肝外阻塞性黄疸的病因是由胆管结石、胆管癌及壶腹周围癌所致[3]。因此，病因诊断的重点首先是鉴别结石与肿瘤。胆管结石多呈形态较规则、整齐的强回声团，后方伴声影，病灶与胆管壁之间分界清楚，胆管本身平直、完整。但胆红素结石或泥沙样结石回声呈中等回声或低回声，后方无声影或伴弱声影，伴有慢性炎症时胆管壁显示欠清，以致与胆管癌不易鉴别。本组病例1例泥沙样结石合并感染二维超声误诊为胆管癌，1例胆管结石同时伴有胆管癌二维超声仅提示胆管结石。其次，胆总管下段梗阻的病因主要是由胆管下段癌或结石、胰腺癌、壶腹癌组成，由于这几种病变所处部位相近，所造成的胆道梗阻扩张情况相似，鉴别存在一定的困难。胆管癌多为等回声或弱回声团块，形态不规则，与胆管分界不清或无分界，胆管壁强回声线可残缺不平整，胆道相对较短。胰头癌及壶腹部癌所致的胆道梗阻，表现为胆道全程扩张，伴主胰管扩张，胰头癌表现为胰头增大，形态不规则，胰头处可见实质性低、中等回声肿块，呈分叶状或蟹虫状。壶腹部癌肿块小、低回声多见，边缘不规则，早出现胆总管扩张，程度严重，但因其所处的解剖部位较深，壶腹部不易显示。因此，对胆道扩张、怀疑下段梗阻又查不到病灶的，可建议做PTC或ERCP检查。本组1例胆总管炎性狭窄二维超声误诊为胆总管下段癌，原因是由于管壁不规则增厚，管腔狭窄，内壁欠光整，与浸润型胆管癌相似难于鉴别。综上所述，对阻塞性黄疸的病因诊断，不能仅凭某一显性征象的发现而轻易下诊断，还应全面了解分析病史，必要时重复检查，动态观察声像图变化，综合分析其他检查结果，尽量减少误诊和漏诊。一般情况下，扩张的胆管长度大于9cm或胆总管和胰管均显示扩张，则提示壶腹部及乳头部梗阻。胆总管扩张的程度与病灶性质有关，良性病变胆管扩张比恶性病变引起的胆管扩张程度轻，恶性肿瘤可引起胆管完全性梗阻，扩张的胆管内径可达2cm以上[4]。
本研究显示，二维超声和CT诊断阻塞性黄疸与术后病因病理诊断符合率均较高，两者无明显差异;但两者对结石敏感性相对较低，可能与患者肥胖，肠道气体多，或结石小、数目少及某些在超声与CT图像上无特殊表现的结石有关。随着医疗技术的发展，经内镜逆行胰胆管造影(Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ERCP)、内镜超声检查术(endoscopic ultrasonography，EUS)等新的检查方法逐步开展，对梗阻性黄疸诊断的准确性越来越高，但各种影像学方法均有其优缺点，尚没有一种方法完全代替其他方法，应根据具体情况选择。由于二维超声筛选价值大，且费用低，应作为检查方法，仅在考虑患者总胆管下段、壶腹周围病变或胃肠气体较多者选择CT检查，或临床需要较准确的术前TNM分期时，选择ERCP或EUS检查。故有学者建议检查顺序可选用B超-彩超-CT-MRI[5]。综上所述，经腹二维超声在阻塞性黄疸的诊断和鉴别诊断中，是、有效、无创、廉价的检查方法。
【参考文献】
1 Admassie D,H/Yesus A,Denke A.Validity of ultrasonography in diagnosing obstructive jaundice[J].East Afr Med J,2005,82(1):379-381.
2 孙英,唐永军,朱宇飞,等.梗阻性黄疸的超声诊断[J].肝胆胰外科杂志,2005,17(3):220-222.
3 周晓敏,张春香.梗阻性黄疸的超声诊断[J].实用放射学杂志,2004,20(5):475-476.
4 吴乃森.腹部超声诊断与鉴别诊断学[M].第2版.北京:科学技术文献出版社,2005:148-151.
5 姜战武,童赛雄.梗阻性黄疸几种影像学诊断方法的评价[J].中国普通外科杂志,2003,12(8):606-608.
