亟待规范的远程医疗服务

随着网络技术的飞速发展，远程医疗服务也以惊人的速度在激烈的竞争和无序的发展中成长，被期许为扩大医疗市场缓解看病难看病贵的有力帮手。但什么是远程医疗服务?都包括哪些范围?谁来保障患者的医疗安全?怎么加强远程医疗服务管理?如何管理、如何规范?这些问题都需要认真研究。

近期，卫生部医政司委托中国医院协会医疗法制专业委员会组织召集有关官员、专家就此专题进行多次研讨，特将综合意见整理如下。

■背景

早在1999年，卫生部就针对当时已经普遍出现的利用互联网开展的异地医疗咨询活动发布过《关于加强远程医疗会诊的通知》。目前，远程医疗已不仅仅局限于异地医疗咨询，它正渗透到医学的各个不同领域，包括远程医学咨询、远程会诊、远程手术、远程医学教育培训、远程学术交流在内的各类服务，特别是通过卫星定位遥控机器人实施远程实时手术、检查和治疗的远程医疗也已经成为可能，这与医患双方面对面式的传统诊疗模式产生了巨大差异，以往各种医疗卫生法律法规都不足以使远程医疗服务这一新生事物得到全面的规范。

远程医疗服务也是医疗行为

除了会诊之外，简单的电话连线咨询、患者在网上向医生询医问药，利用现代技术异地实施手术、检查、治疗操作等等，是不是都算远程医疗服务?是否都列入管理规范?与会者展开了激烈的争论。

医师与患者网上的咨询是否属于医疗服务行为?针对这个问题，专家们有两种不同看法，一种意见认为医生如果在网上给患者诊断和治疗建议，已超出一般网上聊天对话范围，就等同于为患者看病，相当于医嘱，应该属于远程医疗服务范围。另一种意见认为，法律规定医生行医应在准入的医疗机构，直接诊查患者，开出处方进行相应的诊疗服务活动。而远程网上医生与患者的对话，不能直接检查患者，又没有医师正式开出签名的医嘱和建议，既没有法律效力也不能得到权益保障，因此不应属于远程医疗服务。

终，与会者达成一致意见，按照《医疗机构管理办法》、《执业医师法》的规定，为确保患者安全，国家必须严格实行医疗服务行为准入制度的管理。医师只要为患者看病，就应当按照国家法律规定执行，在医疗机构履行医疗服务的职责行为。如果医疗机构、医师开展网上门诊服务，也属于医疗服务范畴，同样应当属于远程医疗服务管理范围。

利用现代手段异地实施手术、检查、治疗操作是否属于远程医疗范围?远程医疗会诊要求医生在医疗过程中采集患者的各种症状、体征以及相关仪器检查的信息，以此做出诊断并制定治疗方案。一些远程会诊系统，可以通过扫描仪或已数字化的医疗检查仪器采集疑难杂症患者信息(多见的就是一些医学影像信息如X 线、CT、核磁共振、B超、内窥镜等检查项目的信息)，并通过交互式图像传输技术、图像遥测与控制技术、图像处理显示技术传送至远程专家处，由异地专家根据图像直接作出诊断。

远程会诊专家还可以通过特定的软件对传来的信息进行方便的查阅和处理，比如在CT片上进行测量、标记等等。如果需要，还可以建议患者所在地的医生进行适当的仪器操作，以便获取更为详尽的信息。至于专家亲自动手对患者查体，也已经不再是幻想。通过虚拟现实技术与网络技术的结合，使得专家可以用“数字手套”之类的工具对远程患者查体，以获取手的资料。甚至还可以运用机器人开展远程手术。

与会专家们认为，这种异地手术、检查、治疗的实现仍是通过科学技术在两地完成，不管现代技术如何发展，医疗服务过程多么复杂，医疗服务的两端其主体都必须拥有合法资质，他们要对诊疗过程负全责。所以，这种利用现代科学技术手段实施异地手术、检查、治疗的方法，必然属于远程医疗服务行为。

后专家一致认为，远程医疗服务的定义应当是指医疗机构之间利用通讯技术、计算机及网络技术，与医疗技术相结合而开展的异地、交互式的指导、检查、诊断、治疗等医疗会诊活动的行为。

既然远程医疗服务是医疗行为，那么开展远程医疗服务就必须执行《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，也就是说提供远程医疗服务的两端都必须是已经取得《医疗机构执业许可证》的合法的医疗机构，具体提供医疗服务的医生则应具有执业医师的资格。专家们特别强调，任何单位、机构和个人未取得《医疗机构执业许可证》不得提供远程医疗服务，就是为了规范远程医疗服务行为，确保医疗安全和医疗质量，从而促进医疗资源的合理配置，满足人民群众日益增长的医疗需求，依法裁决医疗纠纷，维护医患双方的合法权益。

开展远程医疗服务要核准

医疗机构之间开展远程医疗服务是否还需要经过卫生行政部门的审批?有关专家指出，根据《行政许可法》的规定，行政许可只能由国家法律和国务院行政法规设定，行政主管部门不能增设行政许可，自设审批项目。但是，如果远程医疗服务是医疗机构内部的新增科室和诊疗科目，根据《医疗机构管理条例》的相关规定，卫生行政部门应当依法进行核准。另外，由于远程医疗服务不同于一般的互联网和电话等通讯手段的咨询，对于软件、硬件设备的要求非常高，必须具备相应条件方可开展，故也应由卫生行政部门核准。以利行政部门按医疗机构增设服务科目统一管理、监督、执法。

医疗机构申请开展远程医疗服务应按照医疗机构增设科室科目的基本程序到相应的卫生主管部门申请。内容主要有：开展远程医疗服务申请书;医疗机构执业许可证;可行性分析报告，包括申请单位基本情况、所在地远程医疗服务需求分析，拟开展远程医疗的服务方式、设备配备、运行方案，远程医疗投资预算及资金来源;开展远程医疗服务规章制度和提供服务技术规程;仪器、设备清单及合格证明;消防、环保验收合格证明。有些专家特别指出，上述标准主要是针对提供远程医疗服务方的，对于以申请会诊为主的基层医疗邀请方单位的设备标准或邀请资格都不应要求太高，要注重可操作性和实效性，但都应建立相应的规章制度和管理办法，以保障其规范性。

但是，对于医疗机构申请实时手术、检查、治疗远程医疗服务项目。还应当列入特殊管理范畴，因为远程实时操作比一般的远程医疗会诊服务，技术水平高、医疗风险大，应当严格控制和管理。在审批时医疗机构必须提交符合开展远程实时手术、检查和治疗服务的医务人员的资格证明;符合开展远程实时手术、检查和治疗服务的相关仪器和技术设备的配备情况;开展远程实时手术、检查和治疗服务的相关仪器设备技术规程、使用方法以及规章制度等。接受远程实时手术、检查和治疗的医疗机构应当提交相关的人员配备、技术准备和仪器设备置备的情况，确保手术操作方和手术配合方两端医务人员资质及仪器设备的适配性。