DSA在直肠癌肝转移的临床应用研究

DSA在直肠癌肝转移的临床应用研究

　　作者：黄 峰 向军益 作者单位：杭州师范大学附属医院放射科 杭州 310015

　　【摘要】 目的：通过分析直肠癌肝转移瘤的 DSA 表现，明确转移瘤的血供特点,指导介入治疗。方法：30例直肠癌肝转移患者，介入治疗前进行DSA造影检查，分析DSA图像上病灶位置、数目和血供情况。并收集18例原发性肝癌进行对照比较。结果：30例直肠癌肝转移瘤中，转移到肝左叶7例(23.3%)，肝右叶12例(40.0%)，同时累及左、右肝叶11例(36.7%)，瘤体转移至肝左、右叶及肝两叶三个部位的分布频度差异无统计学意义(P>0.05)。单发及少发结节(3个以下转移灶)9例(30.0%)，多发结节(3个及3个以上转移灶)21例(70.0%)，两者差异有统计学意义(P<0.05)。富血供瘤8例(26.7%)，乏血供瘤22例(73.3%),两者差异有统计学意义(P<0.05)。结论：直肠癌肝转移瘤以多发性乏血供瘤为主，DSA造影有助于其与原发性肝癌相鉴别，并能为介入治疗提供依据。

　　【关键词】 直肠癌肝转移瘤 原发性肝癌 DSA 鉴别诊断

　　Abstract ob[x]jective:To analyze the digital substraction angiography(DSA) imaging features for hepatic me[x]tastases from rectal cancer and identify characteristics of the blood supply of hepatic me[x]tastases to guide interventional therapy.Methods:Thirty cases with hepatic me[x]tastases were examined with DSA before interventional therapy to analyze the location,numbers,and blood supply of me[x]tastases.Other 18 cases with primary hepatic carcinomas served as controls.Results:In 30 cases, me[x]tastases in the left hepatic lobe were in 7 cases (23.33%), in the right hepatic lobe in 12 (40%),and in the left and right hepatic lobe in 11 (36.67%),with no significant difference in the distribution rate of me[x]tastases (P>0.05).me[x]tastases were hyponodules in 9 cases (30%) compared with that were mutinodules in 21 (70%,P<0.05).me[x]tastases with rich blood supply were in 8 cases(26.67%) compared with that with insufficient blood supply in 22(73.33%,P<0.05).Conclusion:The majority of hepatic me[x]tastases from rectal cancer were multiple me[x]tastases with insufficient supply blood.DSA can be profit to identify hepatic me[x]tastases and primary hepatic carcinoma,and provid important evidences for interventional therapy.

　　Key words hepatic me[x]tastases from rectal cancer primary hepatic carcinoma digital substraction angiography(DSA) differential diagnosis

　　肝脏是结直肠癌转移的好发部位，在继发性肝癌中常见为结直肠癌肝转移。文献报道，结直肠癌肝转移患者中只有10%～20%适合手术治疗[1]。随着医学影像学诊断技术和微创介入治疗技术的不断发展，为结直肠癌肝转移提供了新的治疗思路。现有文献中关于转移性肝癌的DSA检查报道较多，但就单一癌种直肠癌肝转移的DSA表现研究较少。本文通过与原发性肝癌相比较，对直肠癌肝脏转移的DSA表现特征进行探讨和分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集我院2004年1月—2009年12月经DSA检查及介入治疗的直肠恶性肿瘤肝转移患者30例，男18例，女12例，年龄28～75岁，平均53.4岁。经手术后病理证实，原发肿瘤病理组织学分型：管状腺癌15例(高分化8例，中分化7例)，乳头状腺癌11例，黏液腺癌2例，未分化癌1例，腺鳞癌1例。另收集18例原发性肝癌作为对照，男12例，女6例，年龄30～78岁，平均54.0岁。

　　1.2 检查方法

　　采用改良Seldinger方法行股动脉穿刺，使用45F RH或Yashiro导管，行肝动脉DSA。造影剂为碘海醇，流率3ml/s，总量9～15ml，选用数字减影方式，曝光采集至门静脉期，连续观察肿瘤及肝实质内造影剂进入至消退的过程，观察肿瘤病灶的位置、数目和病灶的血供情况。机器为平板GEI300型C臂血管造影机，DCI数字成像系统，AGFA激光照相机。

　　1.3 统计学方法

　　采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 瘤体分布

　　直肠癌肝转移组肝左叶转移瘤7例(23.3%)，肝右叶转移瘤12例(40.0%)，同时累及左右肝叶11例(36.7%)，瘤体转移至肝左、右叶及肝两叶的频度差异无统计学意义(P>0.05)。原发性肝癌组肝左叶7例(38.9%)，肝右叶6例(33.3%)，肝两叶均有5例(27.8%)，瘤体分布于肝左、右叶及肝两叶的频度差异无统计学意义(P>0.05)。转移瘤与原发性肝癌两者发生在肝脏的三种分布部位的概率均相仿。在转移瘤患者中，单发和少发结节(3个以下转移灶)9例(30.0%)，多发结节(3个及3个以上转移灶)21例(70.0%)。原发性肝癌患者中，单发和少发结节14例(77.8%)，多发结节4例(22.2%)。转移瘤以多发结节为主，与单发结节发生频率比较，差异有统计学意义(χ2=4.80,P<0.05)。原发性肝癌以单发结节为主，与多发结节发生频率比较，差异有统计学意义(χ2=5.556,P<0.05)，见表1。表1 转移瘤与原发性肝癌肝内瘤体分布比较

　　2.2 瘤体血供情况

　　根据肿瘤染色显示血供情况，主要分为富血供和乏血供两种。肝转移瘤的DSA表现:①富血供型：常呈现与原发性肝癌相似的表现，肿瘤供血动脉明显增粗扭曲，血管僵硬，沿病灶周围分布的新生血管相对丰富，分支血管增多、结构紊乱呈团块状或网状,在动脉晚期和实质期肿瘤染色明显,常为周边部较浓,中心偏淡，部分可见“牛眼征”。②乏血供型:肝动脉分支弧型移位和牵张拉直,多见受压和移位表现。 肿瘤血管稀少，无或仅少量的纤细新生血管,实质期肿瘤呈淡絮状或无明显染色，而在门静脉期表现为多个或者单个类圆形充盈缺损区,部分可在充缺区的周边出现环状条形密度增高影，动脉期常常无明显改变。30例转移瘤中，富血供瘤8例(26.7%)，乏血供瘤22例(73.3%)，以乏血供瘤体为主(χ2=6.533,P<0.05)。18例原发性肝癌中，富血供瘤14例(72.2%)，乏血供瘤4例(27.8%),以富血供瘤体为主(χ2=5.556,P<0.05),见图1～3。

　　2.3 转移瘤血供与原发病灶病理组织类型的关系

　　直肠癌肝转移瘤30例中，15例管状腺癌中富血供4例，乏血供11例;乳头状腺癌中富血供3例，乏血供8例;黏液腺癌中富血供和乏血供各1例，未分化癌和腺鳞癌乏血供各1例。

　　3 讨 论

　　3.1 直肠癌肝转移瘤的途径与血供

　　直肠癌肝转移的途径多样，可分为经血管转移，经淋巴道转移以及种植转移等。常见的是血管转移，由于肝脏和图1 直肠癌肝转移，肝内多个富血供转移灶、团块状染色图2 直肠癌肝转移.瘤体染色呈乏血供，淡片状染色直肠之间有直接的血管通道以及丰富的侧支循环相连，直肠癌脱落的癌细胞通过门静脉系统进入肝脏，然后在肝内生长繁殖，形成单发或多发肝内转移瘤。Shirai[2]对85 例结肠癌的195 个肝转移灶研究发现,右半结肠癌绝大多数转移到肝右叶,左半结肠癌有2/3转移到肝右叶,1/3转移到肝左叶。认为这是由于门静脉的血流分层所致,即肠系膜上静脉和图3 肝右叶原发性肝癌，肿瘤血管增多，迂曲，血供丰富脾静脉血流分别流向肝右叶和肝左叶,而肠系膜下静脉因位于上述二静脉的夹角,且离门静脉较近,故血流混合于前二静脉血流中,分别进入肝左叶和右叶。而在本组研究中直肠癌转移瘤分布在肝左、右叶及两叶三种转移部位的分布概率差异无统计学意义(P>0.05)。由于直肠癌静脉回流是由肠系膜下静脉经门静脉流入肝，考虑可能与肠系膜下静脉血液经门静脉后均匀入肝脏有关，与国内外一些研究结果相符[3，4]。

　　3.2 直肠癌肝转移瘤与原发性肝癌的鉴别诊断

　　肝转移瘤的DSA表现形式多种多样，与原发性肝癌的血管造影表现在有些方面相似,但若造影成功，结合病史，与原发性肝癌鉴别不难。在本研究中肿瘤血供主要分为乏血供和富血供两类，转移瘤供血动脉相对细小，血管稀少，血供不丰富，动脉期肿瘤染色不明显，以乏血供型为主(P<0.05)。而原发性肝癌肿瘤新生血管、侧支形成较多，动脉期肿瘤染色明显，以富血供型为主(P<0.05)。肝转移瘤常表现为肝内多发肿块,而原发性肝癌一般常为单发或仅出现少量多发病灶。在原发性肝癌中门静脉癌栓及动静脉瘘发生概率较高,瘤灶内可见较多高速血流及门静脉癌栓，而转移瘤病例中未见1例门静脉癌栓及动静脉瘘。

　　3.3 不同病理类型直肠癌肝转移的肝内血供情况

　　Foley等[5]认为，直肠癌肝转移与肿瘤浸润方式及组织学改变80%以上与高分化腺癌和乳头状腺癌转移等因素有关。国内有研究[6]报道，直肠癌肝转移大部分病例属于高分化腺癌经门静脉系统发生转移，而属于低分化的直肠癌肝转移的较少。本组30例直肠癌肝转移病例中，腺癌多，其次是黏液腺癌，未分化癌和腺鳞癌。本组资料中肝转移瘤原发病灶的组织学类型构成比与国内外这些研究报道相似。

　　本组资料显示，直肠癌肝转移多以乏血供的高分化腺癌及乳头状腺癌为主，但由于病例数较少，故并不能完全反映各种病理类型直肠癌与血供情况之间的关系。

　　3.4 DSA对直肠癌肝转移瘤介入治疗的临床价值

　　直肠癌肝转移瘤的血供是影响介入疗效的主要因素。 目前，DSA检查技术被认为是肝肿瘤血供情况的“金标准”，能动态观察直肠癌肝转移瘤血管显影的各个时相，充分显示和反映病灶的血供，有利于转移瘤的诊断与鉴别诊断，辅助介入手术前观察直肠癌肝脏转移瘤的染色程度，确定其供血类型，指导介入治疗，确定佳的治疗方案。在明确肿瘤的血供情况下实施转移瘤介入治疗，并尽大可能找到肿瘤的供血血管，对肿瘤所有供血动脉进行化疗和栓塞。因此在动脉灌注化疗栓塞之前仔细分析患者的DSA造影时相和肿瘤的染色程度及供血类型是一个重要的步骤，能为介入灌注化疗并栓塞治疗提供重要的理论依据，从而提高和保证转移瘤的治疗效果，对改善患者的预后起到很大帮助。

　　【参考文献】

　　[1] Pentecost MJ.Transcatheter treatment of hepatic me[x]tastases(Review)[J].AJR,1993,160(5):11711175.

　　[2] Shirai Y,Wakai T,Ohtani T,et al.Colorectal carcinoma me[x]tastases to the liver:Does primary tumor location affect its lobar distribution?[J].Cancer,1996,77(11):22132216.

　　[3] Tonami N,Nakajima K,Yokoyama K,et al.Variable portal circulation from inferior mesenteric vein assessed by perrectal radionuclide administration[J].Nul Med Commun,1995,16(2):9298.

　　[4] 任黎，蔡成机，詹绍康.结直肠癌发生部位与肝转移分布的关系[J].外科理论与实践，2006,11(1)：4647.

　　[5] Foley EF,Kolecki RV,Schirmer BD.The accuracy of laparoscopic ultrasound in the detection of colorectal cancer liver matastases[J].Am J Surg,1998,176(3):262291.

　　[6] 隋国龙，邱英娜，王春军.直肠癌肝转移23例外科治疗体会[J].山西医药杂志,2010,39(3):256257.