不稳定型颈椎手术患者的全麻诱导处理

          【摘要】 目的 比较健忘镇痛慢诱导与传统快诱导对不稳定型颈椎患者全麻的应用效果。方法选择2010年1月至2012年10月滨湖医院收治的择期行不稳定型颈椎手术患者30例，随机分 为健忘镇痛慢诱导组（A组）和快诱导组（B组），各15例。分别记录两组在各个时点的MAP、 HR变化；记录拔管即刻的躁动评分；记录拔管后咽喉痛、恶心呕吐的不良反应发生的例数；观察术毕拔管前两组患者气管导管的耐受情况。结果 B组在T2、T3、Ts、T6时点的MAP、HR明显高 于A组(P<0.05)；B组T，、T3、Ts、T6时点的MAP、HR明显高于T1时点基础值(P<0.05)；B组拔管后即刻躁动评分、咽喉痛明显高于A组，B组对气管导管的耐受性明显低于A组(P<0.05)， 而两组恶心呕吐发生率差异无统计学意义。结论 与传统的快诱导全麻比较，健忘镇痛慢诱导可安全、有效地应用于不稳定型颈椎手术患者。

          【关键词】慢诱导；快诱导；不稳定型颈椎 
          创伤或其他原因造成颈椎骨折、脱位等是造成患者颈椎不稳定的主要原因之一，颈椎生理功能状况的改变会造 成颈髓及神经的损伤，因而需手术治疗。这类手术往往在 气管内全麻下进行．目前主要是采用静脉快诱导气管内插 管，完全肌松情况下由医务人员从仰卧位摆成俯卧位，由 于肌肉的保护作用完全消失，加上颈椎本身的病变，体位 改变很容易造成原有病情加重。笔者于2010年1月采用健忘镇痛慢诱导加上充分的气道黏膜表面麻醉行气管内插管 用于不稳定型颈椎病患者的全麻，在指令下患者保持肌张 力协助医护人员翻身摆俯卧位，保护病变部位，减少损伤 概率，并与传统全身麻醉对照。现报告如下。

          对象与方法

          1．对象：选择2010年1月至2012年10月滨湖医院 收治的因颈椎骨折、脱位等不稳定型颈椎需手术治疗的患
者30例，其中男18例，女12例；年龄为24~65岁，体 质量52~84 kg。单纯颈椎骨折22例，颈椎骨折伴脱位8
例；ASA I-Ⅱ级，无心血管系统疾病，肝肾及电解质正常。 将其随机分为健忘镇痛慢诱导组（A组）和快诱导组（B组）， 各15例。本研究经该院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

          2．麻醉方法：在人室前30 min肌肉注射咪达唑仑0.05 mg/kg和阿托品0.5 mg，人室后行心电监测（飞利浦 IntelliVue MP60监护仪，德国），开放上肢静脉通路输入乳酸钠林格液10~15 ml．kg-l．h-l．局麻下行桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压。监测ECG、MAP、HR和Sp02。 A组采用健忘镇痛慢诱导气管插管，先用70-/0利多卡因喷 雾剂（利舒卡，上海信谊药业有限公司）使硬腭、舌根、 咽喉充分表面麻醉2~3次，静脉注射咪达唑仑0.02~0.04mg/kg、哌替啶0.5~1 mg/kg和氟哌利多0.03~0.05 mg/kg诱导，用量以保持患者浅睡、唤之能清醒合作为宜。3 min后经环甲膜穿刺气管注入20-/0丁卡因2.0 ml，嘱患者轻咳，使气管及声门表面麻醉均匀，2 mm后施行经口气管插管。 插管成功后固定导管，患者在指令下由医护人员适当协助自主翻身成俯卧位，并自行调整至舒适的体位。麻醉维持：吸人1%~2%七氟醚，静脉持续泵入异丙酚2~4mg．kg。1．min_1和瑞芬太尼0.1～0.2 Vg．kg-1．min_1， 间断注射顺阿曲库铵0.05~0.1 mg/kg。VT 8- 10 ml/kg， 通气频率12~15次/min，维持PErC0235~45 mm Hg(1 kPa= 7.5 mm Hg)。手术结束前减浅麻醉，待患者呼唤 有反应后在医护人员帮助下令其翻身平卧。B组采用快诱 导气管插管，静脉注射咪达唑仑0.05~0.1 mg/kg、芬太尼2~4 lig/kg、异丙酚1~2 mg/kg、顺阿曲库铵0.1~0.2mg/kg，待肌松完善后施行经口气管插管。麻醉维持同A组：由医护人员协同为患者摆好手术体位，手术结束将患者翻身成平卧位。

          3．观察指标：分别记录两组诱导前10 min(基础值 Ti)、麻醉诱导后(T2)、插管即刻(T3)、插管后3min
( T4)、翻身后(Ts)和术毕拔管即刻(T6)的MAP、HR变化。记录拔管即刻的躁动评分（O分为安静、合作：1÷
为轻度烦躁，吸痰刺激时肢体躁动，间断呻吟；2分为无 刺激时也有躁动，持续呻吟，需固定上肢；3分为剧烈挣 扎及喊叫，需外力按压四肢；躁动评分0~1分认走躁动 评分满意）。记录拔管后咽喉痛、恶心呕吐的不良反应发 生的例数。观察术毕拔管前两组患者气管导管的耐受情况，术后次日进行随访，了解患者在诱导期与术中知晓情况
          表1两组患者各时点HR和MAP的比较(x±s)
          注：与基础值比较ap<0.05；与A组比较5p<0.05
          4．统计学处理：采用SPSS 13.5统计软件进行统计分 析，计量资料以x+s表示，组间比较采用单因素方差分 析，组内比较采用配对f检验，计数资料比较采用x检验，P<0.05为差异有统计学意义。 结 果 两组患者在性别、年龄、体质量、ASA分级、手术时间、 麻醉时间、苏醒时间、气管导管拔除时间等一般资料差异 均无统计学意义。 B组在T：、T3、Ts、T6时点的MAP、HR明显高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组T2、T3、Ts、T6时点的MAP、HR明显高于Ti时点基础值，差异有统计学意义(P<0.05)（表1）。B组拔管后即刻躁动评分、咽喉痛明 显高于A组，对气管导管的耐受性明显低于A组，差异有 统计学意义(P<0.05)，而两组恶心呕吐发生率差异无统计学意义，术后随访两组患者对气管内插管及翻身过程均 无记忆（表2）。 表2两组拔管即刻躁动评分及不良反应的比较（例） 注：与A组比较ap<0.05
          讨 论 颈椎手术部位常涉及颈髓和延髓重要区域，对麻醉和 手术中管理要求较高，尤其是颈椎骨折伴瘫痪的患者，脊 髓均有不同程度受压，甚至出现呼吸困难等并发症。因病 情危重复杂，全麻气管插管及手术操作均有可能加重脊髓 损伤。颈椎手术中患者体位的改变是手术过程中的重要环节，关系整个手术的成败，对患者需进行轴线450翻身， 翻身时注意保持头、颈、躯干一直线，专人固定头颈部， 不论平卧和侧卧时，避免颈部的旋转与伸屈活动。术后翻身时应避免扭转脊柱，以免内固定物或移植骨块折断、脱位或崩裂。传统全麻在肌松下翻身，失去自身保护，完全依赖于医护人员通力协作，难度高、危险大，加重损伤的概率增加。健忘镇痛慢诱导麻醉使患者能在维持自身肌张 力的保护和医护人员协助下自主翻身，增加了安全性。 健忘镇痛慢诱导气管插管具有安全性高、麻醉诱导平稳、插管不良反应小的优点，而且术毕清醒时，对气管 导管的耐受性良好，避免了拔管反应，有利于预防心脑并发症的发生。通过和常规快诱导气管插管比较，笔者发现 健忘镇痛慢诱导组在诱导过程中，血压虽有下降，但程度 较轻，且在正常范围内；气管插管过程中，血压升高的程 度亦较轻，血流动力学变化较快诱导气管插管全麻明显减 小。快诱导时常用的异丙酚对循环系统有明显的抑制作用， 包括外周血管阻力的下降和心肌抑制，再加上其他联合 使用的麻醉药物的作用，容易发生低血压，对患者明显不利。健忘镇痛慢诱导时选用哌替啶，因其具有较强的镇痛 镇静效应，与芬太尼相比不会引起胸壁僵直，对呼吸抑制 作用弱。咪达唑仑可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用，静脉注射后，起效快而持续作用时间短， 苏醒迅速，小剂量咪达唑仑对患者的呼吸循环影响非常轻 微，由于其顺行性遗忘作用，能使患者不产生内隐记忆。 氟哌利多是一种具有抗焦虑、轻度α受体阻滞作用，神经安定作用较强，能较好抑制显露喉部及气管插管反应作用 的药物。配合完善的表面麻醉，能够减轻喉镜暴露、气管 插管及拔管时的心血管反应，而且对循环抑制小。

          该研究发现健忘镇痛慢诱导技术用于俯卧位不稳定型颈椎患者手术有以下优点：(1)术前翻身时因有自身肌张 力保护可减少人为因素加重损伤的机会，术后翻身能保护 内固定物或移植骨块，避免折断、脱位或崩裂；(2)诱导过程中患者处于浅睡、安静及唤之能醒的状态，患者自主 呼吸存在，插管时间可不受限制，同时减少了患者焦虑、 紧张及清醒插管带来的不适，为插管创造了良好条件；(3)诱导、插管及拔管过程中血流动力学相对平稳，降低翻身 时血压下降概率；(4)术后患者无记忆，对气管插管全意的满意度高；(5)可减少拔管期躁动。综上所述，该方法 简单、易于掌握、安全有效、并发症少，既减轻医务人员 负担，又提高麻醉安全性，值得临床推广应用：

          参考文献

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          收稿日期：2014-07-04)
          （本文编辑：苏凯燕）