外伤性鼓膜穿孔的法医学鉴定分析

 
　　作者：赵海源 作者单位：河南省开封市人民医院耳鼻咽喉科(开封　475000)

　　【摘要】 目的　总结外伤性鼓膜穿孔的法医学鉴定规律。方法　回顾性分析308例316耳外伤性鼓膜穿孔法医学鉴定资料。结果　确诊外伤性鼓膜穿孔237耳，穿孔愈合50耳，穿孔合并感染6耳，排除穿孔11耳， 8例(耳)排除与所受外伤的关系，3例(耳)无法认定外伤性鼓膜穿孔，1例(耳)诊为慢性化脓性中耳炎。结论　外伤性鼓膜穿孔诊断要点为： ⑴ 有耳部或头部受伤史; ⑵ 伴耳痛、耳聋、外耳道少量出血; ⑶ 形态符合外伤性穿孔特点：穿孔多位于紧张部，呈裂隙状、三角形、不规则形等，穿孔边缘锐利、外翻，附有血痂; ⑷ 声导抗检查不能引出鼓室图，或伤耳呈B型曲线但外耳道容积明显大于健耳; ⑸ 排除中耳炎所致穿孔。声导抗和耳内镜检查可以客观真实的反映鼓膜穿孔的形态特征，能为外伤性鼓膜穿孔的法医学鉴定提供客观依据。

　　【关键词】 外伤性鼓膜穿孔 法医学鉴定

　　Forensic medical identification of traumatic tympanic membrane perforation

　　ZHAO Hai-yuan

　　Department of Otorhinolaryngology, Kaifeng First People’s Hospital, Kaifeng, Henan 475000, China

　　【Abstract】 ob[x]jective　The purpose of this study is to evaluate the clinical features in patients with a traumatic perforation of the tympanic membrane and to discuss its forensic implications. Methods　Data of 308 cases(316 ears) suggestive of a traumatic perforation of the tympanic membrane were retrospectively analyzed. Results　Of all suspected patients, 237 were finlly diagnosed as traumatic tympanic membrane perforation, 50 as having healed tympanic membranes, 6 with secondary infection; 11 cases had no perforation of the ear drum, in 8 cases the data excluded a contributory role of trauma in the tympanic membrane perforation, 1 case was diagnosed as chronic suppurative otitis media and 3 case remained uncertain. Conclusion　The main criteria for diagnosis of traumatic tympanic membrane perforation are as follows：(1) a history of head or ear trauma; (2) aural symptoms(otalgia，deafness or hemorrhage in the external auditory canal);(3) slit- , spindle-, triangular-, or irregular-shaped perforations located in the parts tensa; (4) the affected ear failed tympanometry or showing type B tympanogram but with a bigger external canal volume;(5) eliminate those with chronic suppurative otitis media.

　　【Key words】　Traumatic tympanic membrane perforation;　Forensic medical identification

　　外伤性鼓膜穿孔是耳鼻喉科法医学鉴定中常见的损伤性疾病，客观、准确的诊断是维护司法公正的重要条件。我院自2001年5月至2002年12月共接受进行法医学鉴定的外伤性鼓膜穿孔308例(316耳)，现将临床资料总结如下：

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　男224例，女84例，年龄5~70岁，平均年龄(34.54±1.08)岁，左耳198例，右耳102例，双耳8例，病史1天～3月。掌击伤273例，拳击伤30例，钝物击伤5例。10例伤后合并耳流脓史。均否认伤前化脓性中耳炎史。

　　1.2　方法

　　所有病例均详细询问受伤史，行鼓膜检查、Madsen ZO-174型声导抗及EDIS-2000型耳内镜摄录像系统(采用Panasonic KS162型CCD图像转换器)检查，电脑鼓膜摄像，所获得数字图像经系统自带图像处理软件进行局部放大处理，用Epson Photo750彩色喷墨打印机打印彩色照片存档。有耳流脓者行乳突X线摄片。数据处理采用SPSS10.02软件包进行统计学分析。

　　2　结　果

　　2.1　鼓膜检查及摄像

　　鼓膜检查确诊穿孔255耳，穿孔愈合后遗留瘢痕50耳，排除穿孔11耳。穿孔全部位于鼓膜紧张部。其中三角形穿孔95耳，裂隙样62耳，梭形58耳，不规则形30耳，类圆形6耳，双穿孔4耳;伴有穿孔周围充血或/和边缘血迹或血痂的225耳(图1-图6)。耳类圆形穿孔者均有耳流脓史。

　　2.2　声导抗检查

　　确诊鼓膜穿孔的255耳中，鼓室导抗图检查245耳未引出图形，10耳引出B型曲线;穿孔愈合的50耳中，A型曲线28耳，As型16耳，Ad型6耳。鼓膜完整的11耳均为A型曲线。10例B型曲线者外耳道容积测量结果如表1。

　　2.3　鼓膜穿孔与所受损伤关系的认定

　　在诊断鼓膜穿孔的255耳中，结合病史确定243耳外伤性鼓膜穿孔与所受外伤有关(其中6耳合并感染)。8例(耳)排除与所受外伤的关系：其中5例穿孔情况与损伤时间不符，3例与致伤原因不符(2例形态为针刺伤;1例为硬物戳伤，外耳道有明显伤痕，自述却为掌击伤)，经司法调查证实8例均为自伤或故意伪造伤情。另有3例(耳)有耳流脓者因病史较长且资料不完整而无法认定外伤性鼓膜穿孔;1例(耳)经X线摄片及病史调查确诊慢性化脓性中耳炎。

　　3　讨　论

　　外伤性鼓膜穿孔指外伤所致的鼓膜穿孔，分为直接外力作用和间接外力作用两种，在耳鼻喉科刑事医学鉴定中以后者常见。本文重点讨论间接外力所致鼓膜穿孔。

　　3.1　外伤性鼓膜穿孔形成机制

　　由于鼓膜结构菲薄，易受冲击波及激烈震荡损伤，常见的有爆震或掌掴击伤。Casler在实验室研究发现当掌击耳部并封闭外耳道口时，外耳道内形成高压，在压力达0.675 kPa/cm2时，可使50%的成人发生鼓膜穿孔[1]。掌击等暴力使外耳道内空气压力突然改变，强烈的冲击波使外耳道内先形成短时的正压波，随后为略长的高负压波。鼓膜对正压的承受性强，在正压的作用下，鼓膜向内移位，鼓室内的空气可经咽鼓管排出;但鼓膜向外移位的能力有限，在外耳道强负压的作用下，易造成鼓膜损伤。此种损伤多发生于鼓膜紧张部。

　　3.2　鼓膜穿孔的判断

　　3.2.1　耳内镜及鼓膜摄像检查：耳内窥镜鼓膜摄像检查近年来逐渐应用于临床，其视角广，视野深，清晰度高，可以深入到外耳道峡部的内侧进行观察，既可进行动态观察，亦可将采集到的图像转换成数字信号，通过软件放大处理使细小穿孔更加清晰，通过打印机打印后存档，并可保存图像，为法医鉴定提供确切资料[2，3]。Hawke认为，鼓膜穿孔边缘不整齐或外翻是外伤性鼓膜穿孔的特征[4]。耳内窥镜检查穿孔多呈三角形、不规则裂孔形、梭形等，多位于紧张部，边缘比较锐利、不整齐，穿孔周围的上皮下淤血，穿孔边缘和外耳道有残留血迹或血痂。此特征性形态改变必须在受伤后一周内检查才能看到，日久后由于修复作用或合并感染则难以认定。穿孔已经愈合者耳内镜检查可见瘢痕或局部鼓膜较薄。

　　3.2.2　声导抗检查：判断鼓膜穿孔常用的是鼓室压测量。即使针尖样小穿孔或鼓气耳镜未能发现的穿孔，导抗测试时因其不能密闭耳道均不能引出图形。本文中绝大多数外伤性鼓膜穿孔导抗图不能引出，占96.1%(245∕255)，有10例引出B型曲线，占3.9%(10∕255)。B型曲线表示： ⑴ 鼓膜及中耳系统不活动，劲度明显增高; ⑵ 鼓室内基本无气腔或气腔极小。遇此情况可通过测量外耳道容积判断是否穿孔。钟乃川认为外耳道容积超过2.5 ml应考虑鼓膜穿孔[5]。本文采用与健耳对比的方法，有穿孔的外耳道容积明显大于健耳，平均相差1.38±0.49 ml，并有统计学意义(P<0.001)。原来较小的鼓膜穿孔完全愈合后鼓室图为A型曲线;有瘢痕形成的由于鼓膜活动度的变化多为As型或Ad型曲线。

　　3.3　外伤性鼓膜穿孔的鉴定

　　外伤性鼓膜穿孔的法医学鉴定中要求明确两点：是否穿孔及穿孔与外伤的关系。其诊断要点为：⑴ 有耳部或头部受伤史; ⑵ 伴耳痛、耳聋、外耳道少量出血;⑶ 形态符合外伤性穿孔特点：穿孔多位于紧张部，呈裂隙状、三角形、不规则形等，穿孔边缘锐利、外翻，附有血痂; ⑷ 声导抗检查不能引出鼓室图，或伤耳呈B型曲线但外耳道容积明显大于健耳; ⑸ 排除中耳炎所致穿孔; ⑹ 病史较长穿孔已愈合或伤后有耳流脓者则需要结合原始病历资料分析。

　　外伤性鼓膜穿孔主要应与慢性化脓性中耳炎导致的鼓膜穿孔鉴别： ⑴ 外伤性鼓膜穿孔多为中小裂孔状穿孔，边缘不整齐，多附有血痂;中耳炎鼓膜穿孔大小不定，呈圆形或类圆形，边缘规整，无血痂附着; ⑵ 外伤性者鼓室粘膜正常，化脓性中耳炎者鼓室内粘膜可见肿胀、增厚等病理性改变; ⑶ 外伤性者多在2～3周内自行愈合，化脓性中耳炎者多迁延不愈; ⑷ 乳突X线摄片检查，外伤性者乳突气化良好，化脓性中耳炎者显示乳突气房密度增高或有骨质破坏征象[6];但应注意拍片时间，一般伤后一月内所拍X线片有意义，时间过长则不能排除外伤性穿孔继发感染的可能。

　　值得注意的是鼓膜穿孔不良愈合后再穿孔是外伤性鼓膜穿孔的一种特殊情况，裸眼或耳镜观察常将其误认为陈旧性穿孔。Jensen在研究人耳鼓膜破裂压力后发现正常鼓膜破裂压(Rupture Pressure, RP)的中位数为1.2 kPa/cm2，范围0.5～2.1 kPa/cm2，正常鼓膜的RP随着年龄的增长而减低;鼓膜萎缩瘢痕的RP中位数为0.6 kPa/cm2，范围0.3～0.8 kPa/cm2，较正常鼓膜的RP明显减低[7]。由于穿孔不良愈合的鼓膜缺乏纤维层，其平均力学强度不到正常鼓膜的一半，轻微的外力就可能导致再穿孔。这种再穿孔形态符合外伤性穿孔特点，X线片乳突可为硬化或混合型。其鉴别主要依靠受伤史和穿孔的形态学特征。

　　此外鉴定时应详细了解受伤史，尤其是外力作用的部位、方向、强度等，警惕自伤或伪伤。常见的有： ⑴ 伪造鼓膜穿孔。用针刺或小木棍等戳伤鼓膜却自称是掌击伤，检查时见鼓膜表面皮下瘀血较重，穿孔多为圆形、类圆形或不规则形，边缘内卷，外耳道多见擦伤; ⑵ 自伤。受伤超过三天鼓膜穿孔周围出血多已形成血痂，本文中5例受伤史超过5天，检查时却发现鼓膜穿孔为新鲜穿孔，边缘附着新鲜血迹。

　　【参考文献】

　　1 Casler JD, Chait RH, Zajtchuk JT. Treatment of blast injury to the ear . Ann Otol Rhinol Laryngol，1989, 98(5 II， Suppl. 140): 13-16.

　　2 李富德， 陈家萍，杨宝琦. 耳内窥镜检查和录像对外伤性鼓膜穿孔的诊断意义. 中国法医学杂志，2000，15(4)：211-213.

　　3 杨光，张晓彤，陈腾,等. 104耳鼓膜穿孔耳内窥镜电脑成像系统分析. 中国法医学杂志, 2004, 19(2)：84-88.

　　4 Hawke M, Keene M, Alberti PW. Clinical Otoscopy. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984: 70-72.

　　5 钟乃川， 鼓室导抗图图形分析及分类. //姜泗长，阎承先. 现代耳鼻咽喉科学. 天津：天津科学技术出版社, 1994: 42-46.

　　6 薄召利，刘玉民. 鼓膜穿孔的法医学鉴定(附30例分析). 法律与医学杂志，1995， 2(2)： 85.

　　7 Jensen JH, Bonding P. Experimental pressure induced rupture of the tympanic membrane in man. Acta Otolaryngol，1993，113：62-67.