动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折

　作者：仇春涛　　作者单位：317500 浙江省温岭市人民医院骨一科

　　【关键词】 骨折

　　股骨转子间骨折是临床较常见的骨折，多见于老年人，保守治疗卧床时间长，并发症多。转子间骨折的坚固内固定和病人的早期活动被认为是标准的治疗方法[1]。动力髋螺钉(Dynamic Hip Screw, DHS)是目前手术治疗股骨转子间骨折常用固定装置。1998年4月至2006年1月，本院应用动力髋螺钉(DHS)治疗股骨转子间骨折73例，取得满意疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组73例，男25例，女48例，年龄25～83岁，平均66.7岁。骨折类型按照Evans分型：I型9例，Ⅱ型27例，Ⅲ型30例，Ⅳ型7例。其中合并心、脑、肺、内分泌等内科疾病59例。术前评估手术耐受情况，明确是否有手术禁忌，并治疗基础疾病至能耐受手术。术前1d预防性应用抗生素。

　　1.2 手术方法 连续硬膜外或气管内插管麻醉，患者仰卧于骨科牵引床，C臂X线机监视下患肢外展、内旋、牵引，复位满意后，取髋外侧直切口，显露大转子及其下方8～10cm长的股骨外侧骨面。于大转子顶点下方2～2.5 cm水平选择135°股骨颈干角定位器，在股骨外侧皮质前后位中点钻人直径2.5 mm导针，用C型臂X线机对导针进行定位，使其位于股骨头中心偏下方，在导针的近端锤入一枚克氏针防止头颈部旋转，测量导针的长度，用扩孔器扩孔，丝锥攻丝，拧人合适DHS螺钉，钉尖距股骨头皮质下5-10mm，争取复位小转子，拔出导针安装DHS侧钢板及尾钉。

　　1.3 术后处理 术后应用抗生素3～5 d预防感染，小分子肝素1- 5 d预防下肢深静脉血栓形成。积极处理内科合并病。术后次日可端坐，并行肌肉等长收缩。第3天开始被动屈髋屈膝功能锻炼，逐渐过渡到主动功能锻炼。2～4周可进行陪护下不负重扶拐下地活动，以后根据骨痂生成的情况决定负重行走的量及去拐的时间，一般在术后3个月左右。

　　2 结果

　　本组73例均获随访，随访时间为7～25个月，平均13个月。骨折愈合时间为11～51周，平均(17.6±6.8)周。髋内翻3例，股骨头切割1例，旋转畸形2例，下肢短缩2例，无切口感染、深静脉血栓形成。根据王福权等[2]疗效评定标准：优61例，良5例，差7例，优良率为90.4%。

　　3 讨论

　　3.1 内固定装置的选择 股骨转子间骨折内固定装置有髓外钉板系统和髓内系统，前者常用的是DHS，后者的代表是股骨近端髓内钉(PFN)、Gamma钉。虽然髓内系统的弯曲力矩小于DHS，但临床研究尚未发现Gamma钉及其类似器械在治疗转子间骨折中非常明确的优点。汤欣等[3]检索了1969至2003年88篇有关Gamma钉和DHS/Richard钉治疗股骨近端骨折的文章，并进行统计学分析，发现两者在死亡率、伤口感染率、手术失血量、术后功能的相关危险度等方面的差异无统计学意义，但Gamma钉明显增加股骨干骨折的危险。

　　3.2 合理选择适应症 DHS是专门为股骨转子间骨折而设计的内固定装置，结构坚固，抗弯强度高，能有效抵抗剪切力和内翻应力，从而有利于早期活动。但DHS属于偏心固定， 内侧骨皮质缺损时产生的内翻应力会集中于外侧的钢板上，引起螺钉切割股骨头，螺钉松动或钉板交界处断裂，因此，只有骨缺损被修复，骨结构完整性得到基本恢复，内固定才能获得大的稳定性[4]。故内侧骨皮质缺损明显的转子间骨折应慎用DHS。本组3例髋内翻患者均为小转子侧有破坏的不稳定骨折。对逆行转子间骨折或合并转子下骨折使用DHS固定，加压反致骨折端分离，更容易导致内固定失败，因此这类骨折应采用髓内固定系统固定。

　　3.3 手术操作的重点 良好的复位和髋螺钉的位置是手术成功的关键。本组患者均使用骨科牵引床，C臂X线机监视下患肢外展、内旋、牵引，复位多功能成功。小转子一般不必复位及固定，除非小转子骨折块大、移位明显、严重影响股骨内侧结构，可通过间接复位技术将小粗隆复位靠近骨折部位，用一枚拉力螺钉或钢丝捆绑固定[5]。髋螺钉佳位置为正位片位于股骨颈中线稍偏下，侧位位于中线，钉尖距股骨头皮质下5-10mm。尤其要避免偏前、上方置钉，胡年宏[6]等及Colin C.M[7]等的研究均证实这一点。对于严重粉碎和骨质疏松患者，过度加压会导致钉头穿出股骨头，导致内固定失败，应注意避免。另外，扩孔前在导针上方约13 mm打入一枚克氏针，有利于扩孔时稳定骨折端，同时也能防止扩孔后退出时骨折再移位。对于不稳定骨折，可在主钉上方打入1-2枚螺钉加强DHS的抗旋转功能。

　　【参考文献】

　　1 卢世壁主译.坎贝尔骨科学.第9版.济南:山东科学出版社，2001.2134.

　　2 王福权，路奎元，张华俦，等. 加压滑动鹅头钉治疗老年股骨转子间骨折106例分析.骨与关节损伤杂志，1995，10：12～14.

　　3 汤欣，吕法成，王福生，等.Gamma钉和DHS/Richard钉治疗股骨近端骨折相比较的me[x]ta分析.中华创伤骨折杂志，2004，6：520～524.

　　4 王建辉，刘长贵，刘瑞波.PFN和DHS治疗股骨转子间骨折的生物力学研究及临床疗效观察.骨与关节损伤杂志，2004，19:739～741.

　　5 李文革. 回顾性分析股骨近端髓内钉及动力髋螺钉治疗股骨转子部骨折. 中国中医骨伤科杂志，2006，14：14～16.

　　6 胡年宏，蔡桦，李钊，等.动力髋螺钉内固定股骨头切割原因分析.中国中医骨伤科杂志，2006，14：23～25.

　　7 Colin C.M，Raymond J.N.Implant failures in patients with proximal fractures of the femur treated with a sliding screw device.Injury，1989，20(2)：98～100.