浅析生长激素内分泌瘤的诊断与鉴别诊断

　　作者：张秀坤,徐淑媛,马海燕,张羽,唐涵,陈微　　作者单位：1. 黑龙江省医院,150001;2. 黑龙江省哈尔滨市公安医院麻醉科,150010

　　【摘要】 目的 讨论生长激素内分泌瘤的诊断与鉴别诊断。方法 通过对患者的临床特征观察与辅助检查结果进行综合诊断。结论 生长激素内分泌瘤患者临床特征明显，巨人症与肢端肥大症表现特殊，不难诊断，但一些早期或不典型病例需要注意鉴别诊断。
　　【关键词】 生长激素内分泌瘤,诊断

　　生长激素内分泌瘤(GH瘤)，即体内生长激素持久性过多分泌引起的软组织、骨骼及内脏增生肥大以及内分泌代谢紊乱。发生于青春期前、骺部未融合者为巨人症(gigan-tism);发生于青春期后、骺部已融合者为肢端肥大症(acromegaly)。此病并不罕见，男女之比约l.5：1。发病年龄以31～40岁组多，21～30岁、41～50岁组次之。巨人症极少有家族遗传倾向，其父母和兄弟姐妹一般都是正常身材。
　　1 诊断

　　1.1临床特征

　　1.1.1特殊面容和体态：如眶上嵴、颧骨及下颌骨增大突出，牙缝增宽，咬牙合错位。胸骨突出，胸腔前后径增大，骨盆增宽，四肢长骨变粗，手脚掌骨变宽、厚大。皮肤变厚变粗，额部皱褶变深，眼睑肥厚，鼻大而宽厚，唇厚舌肥，声音低沉等。
　　1.1.2内分泌代谢紊乱：女性月经失调、闭经，男性乳房发育。溢乳、性功能减退。可伴有糖尿病或糖耐量异常。少数患者可合并甲状腺功能亢进和1型糖尿病。
　　1.1.3脏器肥大：常伴有高血压、心脏肥大、左心室功能不全、冠状动脉硬化等，晚期可出现心力衰竭。
　　1.1.4肿瘤压迫症状。
　　1.2检查
　　1.2.1GH测定：正常人一般低于5ng/ml，若大于5ng/ml，葡萄糖抑制试验中低值大于5ng/ml有诊断价值，但仅测1次血GH值不能诊断或排除本病，应连续测定(GH谱)或结合抑制和兴奋测验，才能准确判断 GH的分泌功能状态。
　　1.2.2TRH兴奋试验：可见GH明显升高;峰值与基础值之差大于l0μg/ml。
　　1.2.3类胰岛素样生长因子-l测定：明显高于正常。
　　1.2.4腺垂体及靶腺其他激素测定：早期促肾上腺皮质激素(ACTH)、促甲状腺激素(TSH)、PRL基本正常或升高，卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)降低。
　　1.2.5钙、磷代谢：血钙大多正常，血磷往往增高，并可作为本病活动的一个指标。
　　1.2.6糖尿病的有关检查。
　　1.2.7头颅CT或磁共振检查：可发现肿瘤。X线检查常可有骨板增厚、骨质增生等表现。
　　1.3动态试验
　　1.3.1口服葡萄糖抑制试验：临床确诊肢端肥大症和巨人症常用的试验，亦为目前判断各种药物、手术及放射治疗疗效的金标准。患者口服75g葡萄糖，分别于口服葡萄糖前30min，服葡萄糖后30、60、90和120min采血测GH浓度。正常人于服糖120min后， GH降至2μg/L或更低，男性(<0.05μg/L)比女性(<0.5μg/L)降低显著。多数肢端肥大症患者GH水平不降低，呈矛盾性升高， GH水平对葡萄糖无反应或部分被抑制。应用此试验的困难是血GH水平在1～3μg/L的活动性肢端肥大症患者，不能用降至2μg/L以下作为诊断标准。近来用免疫发光技术测得口服葡萄糖后正常年轻女性和男性的血 GH水平分别抑制到0.2μg/L及0.1μg/L以下。但尚需在各种人群，尤其是在血GH较低的肢端肥大症患者中取得更多的资料来验证其应用价值。
　　1.3.2GHRH兴奋试验：GHRH促进GH的合成和释放，而Ss抑制GH的分泌。静脉注射GHRHl00μg，分别于注射前15min和注射后0、15、30、45、60、75、90、105及120min测血GH浓度。一般将GH水平高于其基础值2倍作为阳性依据。
　　1.3.3TRH兴奋试验：正常人对静脉注射 TRH200～500μg无GH分泌反应，但肢端肥大症患者多有反应。
　　1.3.4促性腺激素释放激素(GnRH)兴奋试验：有些肢端肥大症患者出现GnRH诱导的GH浓度升高。静脉注射100μg GnRH分别在注射前l5min，注射后0、15、30、60、75、90、105及120min测血GH浓度。部分肢端肥大症患者在注射后15min或30min出现CH分泌反应。
　　1.3.5多巴胺抑制试验：正常情况下，多巴胺(通过下丘脑)间接促进GH分泌。GH瘤患者在应用多巴胺后，GH分泌受抑制，大概是多巴胺直接作用于瘤细胞，抑制GH分泌所致。静脉注射用量为每分钟5μg/kg，于注射后0、15、30、60、90、120min采血测GH， GH瘤患者的平均抑制率可达70%。
　　1.3.6精氨酸抑制试验：氨酸可能通过抑制生长抑素(SS)使GH分泌增加，但肢端肥大症活动期可表现为抑制反应。试验前l天晚餐后禁食，次日早晨在空腹休息时静脉滴注 L-精氨酸0.5g/kg(溶于250ml生理盐水中)，持续滴注30min，于滴注0、30、60、90及120min采血测GH。
　　1.3.7左旋多巴(L-dopa)试验：原理同多巴胺试验，试验前1天晚餐后禁食，次晨上午口服左旋多巴(L-dopa)500mg，于0、30、60、90及120min采血测GH，L-dopa抑制功能比多巴胺弱，但如出现抑制作用，常提示为肢端肥大症。肢端肥大症患者，垂体肿瘤分泌生长激素虽为自主性，但并不。
　　1.4其他辅助检查
　　1.4.1颅骨X线照片：多数肢端肥大症患者蝶鞍显著扩大(正常成人蝶鞍长约7～16mm，平均7mm;深7～14mm，平均9.5mm)，鞍底呈双重轮廓，肿瘤巨大时可破坏鞍背和鞍底。
　　1.4.2蝶鞍区CT及MRI：这是目前诊断垂体肿瘤的两种佳方法，但是MRI在垂体瘤诊断上具有以下优越性：

　　①MRI能显示垂体瘤的周围关系，如视交叉受压、移位和海绵窦受压情况;

　　②组织分辨率高，能显示肿瘤内出血，坏死和囊性变;

　　③在显示微腺瘤方面较CT更敏感。
　　1.4.3胸部和腹部CT主要用于诊断或排除垂体外肿瘤。
　　1.4.4其他影像学检查必要时可用111In或123I标记的奥曲肽扫描，或正电子断层扫描(PET)等协助诊断和观察疗效。
　　2 鉴别诊断

　　巨人症与肢端肥大症表现特殊，不难诊断，但一些早期或不典型病例须与下述一些疾病相鉴别。
　　2.1脑性巨人症

　　GH瘤所致巨人症要与脑性巨人症鉴别。后者较少见，出生后到4岁以前生长迅速，有早熟现象，常有脑积水，智力发育差。 X线蝶鞍正常，血GH正常。
　　2.2Marfan综合征
　　本病可与巨人症混淆，它是先天性中胚层发育不良性疾病，30%有遗传性。表现为生长迅速，身高比正常人要高出许多，而躯体和手指、足趾细长，呈蜘蛛样，并常伴一些其他表现，如头部呈长形，有扁平足，皮脂缺乏，肌肉萎缩，半数以上有晶体脱位、视网膜剥离和先天性心脏病(主要是室间隔缺损和动脉导管未闭)。无GH升高和内分泌代谢的异常。
　　2.3无睾巨人症
　　因性腺萎缩，性功能低下，致骨骺闭合晚，骨龄延迟，身材较高大、细长，类似巨人症，但X线蝶鞍不大，骨骼结构较巨人症和肢端肥大症小，指间距超过身长，GH水平正常，无内分泌改变。
　　2.4皮肤骨膜增厚症
　　多为青年男性，外形类似肢端肥大症，手足增大，皮肤增厚，但无头颅增大，也无蝶鞍增大和压迫症状，无内分泌和生化代谢紊乱，血GH正常。
　　【参考文献】
　　[1]尹娟娟，邓洁英,史轶蘩等.GRH调节的AC-cAMP系统对垂体生长激素瘤发病机制的影响.中华内分泌代谢杂志， 1995，11：74-77.