DHS内固定治疗股骨转子间骨折64例临床分析

作者：范达元1,杨一国2　　作者单位：1 445807 湖北鹤峰，鹤峰县燕子乡中心卫生院　2 445813 湖北鹤峰，鹤峰县太平乡卫生

　　【摘要】 目的 观察及探讨DHS治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法 对64例股骨转子间骨折患者进行DHS手术治疗后随访观察分析。结果 本组病例无1例死亡，64例患者平均随访1年，全部骨折愈合，疗效满意，总的优良率为93.1%。结论 DHS手术内固定治疗股骨转子间骨折是一种理想的方法。规范的DHS手术操作技巧，包括股骨小转子内后部的复位固定以及术后早期的功能锻炼是提高手术效果的关键。

　　【关键词】 股骨转子间骨折;DHS;内固定

　　股骨转子间骨折是临床常见的骨科疾病，尤其是老年患者中的常见病、多发病，由于保守治疗可引起诸如肺炎、褥疮和泌尿系统感染等危及生命的并发症，造成患者死亡率高，故现主要采用手术治疗。我院自2003年6月-2010年2月，采用动力髋螺钉(dynamatic hip screw，DHS)手术内固定治疗股骨转子间骨折64例，现将其临床疗效分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组64例，男41例，女23例;年龄28～87岁，平均62.5岁。致伤原因：摔伤30例，撞伤15例，坠落伤10例，重物砸伤9例。按AO粗隆间骨折分类方法A1型(骨折线从大粗隆到远端内侧骨皮质，内侧皮质只有1处断裂)41例，A2(骨折线平生于粗隆间线，内侧皮质有2处以上断裂)18例，A3型 (粗隆间或大粗隆下的横行及反斜形骨折)5例，伴发其他骨折15例，并存内科心脏或脑血管病、糖尿病、肾脏病、呼吸道疾病患者12例。受伤后至手术时间为 1～12天，平均6.5天。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 患者入院后即完善相关检查，常规给予牵引治疗，对合并有其他内科疾病患者请相关科室人员配合会诊积极治疗，在内科疾病平稳后行手术治疗，且术前1天使用抗生素。

　　1.2.2 手术方法及术后处理 采用连硬麻或全麻，患者仰卧于骨科牵引手术床上，患侧臀部垫枕抬高15°，取患侧股骨上段外侧切口，显露大转子及股骨上端，暴露出骨折部位，给予复位。在 DHS 135°瞄准器的引导下打入专用导针。进针点在股骨大转子高点下2～3cm，股骨外侧中央部位，进针方向指向股骨头中心或者稍下位置，使导针位于股骨颈中央或者股骨矩位置，进针深度达到股骨头软骨下约1.0cm处为止。在X线机透视下导针位置满意，扩髓攻丝(老年骨质疏松患者可以不必攻丝)，安装套筒及拉力螺钉，固定钢板于骨干外侧皮质。对于劈裂小转子尽量复位，可用皮质螺钉或者钢丝捆扎。切口内置负压引流。术后严密观察患者生命体征变化，穿丁字鞋，应用抗生素及低分子右旋糖酐，积极防治感染及静脉血栓等并发症的发生。48h后可以拔出引流管。术后2～3天可坐起，1周后可被动活动髋、膝关节。一般约 3～4周后根据X线片可扶双拐不负重下地活动，8～12周后摄片如骨折临床愈合方可负重行走。

　　1.3 治疗结果 全部病例均获随访，时间为1年。骨折全部愈合，愈合时间为8～15周，平均8.9周，无钢板断裂及螺钉穿透股骨头发生，无切口感染等病例。参照黄公怡股骨粗隆骨折疗效评定方法：优(骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，下蹲达到或接近正常，行走无疼痛)41例(67.2%);良(骨折愈合良好，无髋内翻，无下肢短缩，髋关节屈曲达90°)19 例(25.9%);差(髋关节疼痛，功能明显受限)4 例(6.9%)，其中1例为髋螺钉位置不佳，1例为负重过早，2例为骨折为粉碎性骨折小粗隆部复位不佳。总的疗效优良率为93.1%。

　　2 讨论

　　2.1 DHS手术治疗的目的及适应证 股骨转子间骨折治疗的目的是使骨折愈合，降低病死率，防止髋内翻畸形等发生。大多数的股骨转子间骨折都可以采用DHS手术方法治疗，DHS还可以适用于股骨颈基底部骨折和股骨转子下骨折的患者。因此DHS的手术适应证还是较为广泛的，笔者认为对于股骨粗隆间骨折，只要患者身体条件许可，无重大心、肺、脑等疾病，都可采用该手术方式，尤其是适合老年患者，能够尽量避免老年患者因卧床引起的各种致命性的并发症。但是，对于股骨粗隆间严重粉碎性骨折则可改用其他内固定方式。

　　2.2 重视围手术期的处理 转子间骨折多为老年人，应加强围手术期处理，术前应对患者进行全面检查及术前评估，只有对术前合并疾病进行正确处理，手术才能保证安全。

　　2.3 DHS治疗股骨转子间骨折的优点 股骨转子间骨折手术内固定方法很多，如多枚斯氏针固定，单侧单管AO外固定及角度钢板固定等，其均不具备加压功能，术后不能早期下地活动，不利于骨折愈合。DHS设计合理，把持力大，具有静力性和动力性加压作用，DHS系统具有良好的抗弯力及强大的承重能力，有利于早期功能锻炼;内固定坚强、可靠，对老年患者在骨折粉碎、骨质疏松情况下，能维持骨折端的轴向嵌压，增加骨折的稳定性，便于术后护理和内科疾病的治疗;特有的动力滑动加压作用使骨折端紧密接触，负重时产生轴向滑动，有利于骨折愈合[1]，DHS手术方式是治疗股骨转子间骨折的一种可靠有效方法。

　　2.4 DHS治疗股骨粗隆间骨折并发症防治 一般来说，股骨粗隆间骨折的并发症有内固定失败、髋内(或外)翻畸形、骨延迟愈合、下肢深静脉血栓形成等。而以髋内翻发生的报道常见。蔡迎锋等[2]认为治疗中未做小粗隆的复位固定是造成髋内翻的重要原因。另外洪加源等[3]报道股骨粗隆间骨折术后髋内翻的发生率占其术后并发症的35%，认为造成髓内翻原因是由于骨折粉碎、复位不佳、未做小粗隆固定及植骨、钢板螺钉断裂及过早负重等。因此，笔者认为在DHS手术中一定要注意小粗隆内后部位的复位与固定。当然，复位固定往往相当困难，常遗留后内侧缺损，即使开放复位也很难达到要求。一味强求对位，费时、费力并增加出血危险，而对缺损部位植骨，适当延长术后负重时间以促进骨折愈合也可达到目的[4]。股骨粗隆部为松质骨，血运丰富，骨折接触面大，骨折不愈合在股骨粗隆间骨折中的发生率较低。本组手术病例在手术时即剥离范围小而对于血运破坏较小，没有骨折不愈合现象的发生。李兴林等[5]认为下肢静脉血栓在本病中有较高的发生率，可达40%～90%。本组没有发生可能与早期就用低分子右旋糖酐、术后系统的功能训练有很大的关系。

　　2.5 DHS治疗股骨转子间骨折术后功能锻炼 DHS内固定牢靠，患者可进行必要的早期功能锻炼，可减少由于卧床引起的许多并发症。本组患者术后2～3天可坐起，锻炼股四头肌，1周后可根据患者对疼痛耐受程度及骨质疏松情况，被动活动髋、膝关节，使患者在无痛、不负重的条件下达到髋膝踝的生理活动度。视患者具体情况如年龄、骨质疏松、骨折复位质量、骨折类型等情况，决定了下地负重时间，一般约2～4周后扶双拐可不负重活动，8～12周开始负重。总之，术后的功能训练要循序渐进，并保持个体化，同时要提供术后的影像学资料以资对照。

　　综上所述，笔者认为DHS应用于股骨转子间骨折具有固定牢靠、动力加压等优点，有利于骨折稳定以及进行早期的功能锻炼，是治疗粗隆间骨折的优良方法。

　　【参考文献】

　　1 张松，王晓，尹桂荣，等.小粗隆拉力螺钉固定、植骨结合DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折.骨与关节损伤杂志，2004，19(9)：618-619.

　　2 蔡迎锋，陈胜，张维.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义.骨与关节操作杂志，2001，16(3)：178.

　　3 洪加源，练克俭，郭林新,等.Richard钉治疗股骨粗隆间骨折并发症27处原因分析.骨与关节操作杂志，2001，16(3)：233.

　　4 姜保国，傅忠国，张殿英，等.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床评价.骨与关节损伤杂志，2000，15(4)：269-270.

　　5 李兴林，许建中.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折34例疗效评价.临床外科杂志，2003，11(5)：355-356.