美国心脏病学院和美国心脏协会2013年心肌梗死治疗指南解读

        ST段抬高的心肌梗死(STEMI)定义为有心肌缺血特征性症状伴有持续性心电图ST段抬高和继发心肌坏死生物标志物释放的一个临床综合征2012年12月17日美国心脏病学院和美国心脏协会联合在线发表2013年STEMI诊断与治疗指南,对2004年发表的指南进行了全面修订新版指南强调从症状开始贯穿心肌梗死各个时期的临床决策,建议建立区域网络医疗系统以保证患者获得即刻治疗,迅速恢复阻塞梗死相关动脉(IRA)的前向血流和制定出院后的治疗计划.阐述了再灌注治疗、转运流程、抗栓治疗和药物治疗的循证医学证据以及二级预防策略,大程度以患者为中心进行治疗.新版指南篇幅明显缩短,有关建议的文字描述更加简洁,采用不同的颜色来标示建议的级别,因此实用性强.
        本文小结新版指南有关STEMI不同时期和不同临床情形的处理原则.
        一、心肌梗死发生时
        首先强调要全社会应当建立并且维护区域性网络系统,对医疗急救系统和网络医院长期进行质量评估,并且应当由医疗急救系统人员在医疗接触现场记录拟诊患者12导联心电图.对于症状发作12h之内的患者应当施行再灌注治疗,如果有熟练的术者并且能够迅速实施,直接经皮冠状动脉介人治疗(PCI).医疗急救系统应当将患者送至能够实施急诊PCI的医院,医疗接触时间(FMC)到使用PCI器械的理想时间<90min.对于首先到达或转运到不能实施PCI医院的患者,应当转运到能够实施PCI的医院施行直接PCI,FMC到使用PCI器械的理想时间蕊120min.对于到达不能实施PCI医院的患者,如果没有禁忌证并且预期FMC到使用PCI器械的时间延误>120min时,采用溶栓治疗,并且在到达医院30min内实施.对于症状发作12一24h并且有临床和(或)心电图进行性缺血表现的患者,可以考虑实施再灌注治疗,优选直接PCIo其次是评估和处理发生院外心跳骤停的STEMI患者.
        对于心室颤动或无脉搏性室性心动过速导致的院外心跳骤停昏迷(包括已经接受直接PCI)的患者,采用低温治疗.对于心跳骤停复苏成功的STEMI患者,应当即刻实施冠状动脉造影,必要时实施PCI.
        二、在能够施行PCI的医院应当实施 直接PCI的情形包括缺血性症状发作时间<12h或同时有溶栓禁忌证并且不考虑FMC延误时间;或有心原性休克或严重心力衰竭并且不考虑心肌梗死发作后的延误时间对于症状发作12}24h并且有临床和(或)心电图进行性缺血表现的患者,可以考虑实施直接PCI.在血流动力学稳定的患者实施直接PCI时,不应当对非IRA实施PCI.
直接PCI时置人金属裸支架(BMS)或药物洗脱支架(DES)有益.但是BMS应用于出血高危、不能依从1年双联抗血小板治疗,或预期第二年有创或外科手术的患者,而DES不应用于早期停用一种或两种药物导致支架血栓风险增高而不能耐受或依从长期双联抗血小板治疗的患者实施直接PCI时,除了即刻使用阿司匹林162一325mg负荷剂量之外,还应当尽早应用负荷剂量的P2Y,z受体抑制剂,可以选择氯毗格雷600mg,或普拉格雷60mg,或替格瑞洛180mg_可以长期使用81mg阿司匹林维持剂量.对于直接PCI时接受金属裸支架或药物洗脱支架的STEMI患者,应当至少应用P2Y,=受体抑制剂12个月,维持剂量包括每日75mg氯毗格雷,或每日10mg普拉格雷,或90mg替格瑞洛每日2次直接PCI时的抗凝治疗包括注射普通肝素(UFH)维持治疗水平活化凝血时间(ACT),但是要考虑是否合并应用糖蛋白IIh/llIa受体拮抗剂;或使用比伐卢定之前使用或不使用UFH在出血风险高危的患者,可以使用比伐卢定单药由于有导管血栓风险,不应用磺达肝癸钠.
        三、在不能够施行PCI的医院 如果没有禁忌证并且预期FMC到使用PCI器械的时间延误>>120min时,应当采用溶栓治疗.在没有禁忌证并且没有PCI设施、症状发作12一24h有临床和(或)心电图进行性缺血表现并且可能累及大面积心肌或血流动力学不稳定的患者,可以实施溶栓治疗.在ST段压低的患者不应当进行溶栓治疗,除非是正后壁心肌梗死或有aVR导联ST段抬高.
        溶栓治疗的抗血小板治疗包括阿司匹林162一325mg负荷剂量和氯毗格雷300mg(年龄宾75岁)或75mg(年龄>75岁).阿司匹林维持剂量可以是长期81mgo氯毗格雷维持剂量为每日75mg,至少14d,可以到1年.
        

       接受溶栓治疗的患者至少要接受48h抗凝治疗,可以到8d或接受血运重建治疗时.方案包括:根据体重,静脉注射并且滴注UFH,维持部分活化的凝血酶原时间(aP1"I')为对照组的1.5一2.0倍,共48h,或实施血运重建时;或根据年龄、体重和肌醉清除率给予依诺肝素,静脉注射15min后皮下注射,可以到8d或接受血运重建治疗时;或如果估测肌配清除率>30ml/min,静脉注射首剂磺达肝癸钠24h后,皮下注射可以到8d或接受血运重建治疗时.
        接受溶栓治疗的患者如果发生心原性休克或严重心力衰竭,或者溶栓失败或再阻塞,应当紧急转运到能够实施PCI的医院接受冠状动脉造影;即使血流动力学稳定并且临床证据显示溶栓治疗成功,也可转运到能够实施PCI的医院接受冠状动脉造影.只要接受医院的后勤保障允许,应当尽快施行冠状动脉造影,好是在24h之内,但是不应当在开始溶栓治疗后2一3h之内.
四、延迟有创治疗 溶栓治疗后或没有接受再灌注治疗应当接受冠状动脉造影的患者包括就诊后发生心原性休克或严重心力衰竭者;出院前无创检查显示有中、高危心肌缺血表现者;住院期间轻微活动即可诱发或自发性心肌缺血者其他可以考虑的情况包括溶栓治疗失败或再阻塞和成功溶栓后稳定的患者出院前.
        溶栓治疗后或没有接受再灌注治疗应当接受PCI的患者包括IRA有严重狭窄并且有心原性休克或急性严重心力衰竭,或出院前无创检查显示有中、高危心肌缺血表现者,或住院期间轻微活动即可诱发或自发性心肌缺血者.其他可以考虑的情况包括溶栓治疗失败或再阻塞、溶栓治疗后稳定患者通畅的IRA有严重狭窄、心肌梗死24h以上并且通畅的工RA有严重狭窄.对于血流动力学和电活动稳定并且没有严重缺血证据的1支或2支病变无症状的患者,不应当在心肌梗死发生24h以后对完全闭塞的IRA施行延迟PGI出院前对非IRA施行择期PCI的指征包括有自发性心肌缺血症状或无创检查显示有中、高危心肌缺血表现者.
        溶栓治疗后PCI的辅助抗血小板治疗包括PCI后给予同样剂量的阿司匹林,维持剂量为每日81mg.对于没有接受负荷剂量并且在接受溶栓治疗后24h内接受PCI的患者,在PCI前或PCI当时给予300mg负荷剂量氯毗格雷,如果溶栓治疗24h后接受PCI,则负荷剂量为600mgoPCI后氯毗格雷的维持剂量为每日75mg.在溶栓治疗时没有使用负荷剂量氯毗格雷并且已经知道冠状动脉解剖的患者,可以在溶栓治疗24-48h之后给予一次60mg负荷剂量的普拉格雷.PCI后普拉格雷的维持剂量为每日10mg.有卒中或短暂性脑缺血发作的患者不应用普拉格雷.
        溶栓治疗后PCI的抗凝治疗包括对于溶栓治疗联合UFH的患者,静脉追加注射UFH,但是要考虑是否应用了糖蛋白IIb/BIa受体拮抗剂.对于联合应用依诺肝素的患者,如果后一次皮下注射时间短于8h,则不应当追加给予依诺肝素,如果在8一12h,则应当静脉注射0.3m扩kg.不单独应用磺达肝癸钠.
        外科紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)的指征有冠状动脉解剖不适合PCI并且有进行性或反复发生的缺血、心原性休克、严重心力衰竭或其他高危表现的患者和手术修复机械性缺损时发生STEMI的患者.紧急CABG前不应当停用阿司匹林,但是应当停用氯毗格雷或替格瑞洛至少24h,停用替罗非班或依替巴肤至少2一4h或阿昔单抗至少12ho五、常规药物治疗应当在没有下述表现的患者前12h口服俘受体阻滞剂:心力衰竭表现、低心排证据、心原性休克高危或有其他应用R受体阻滞剂的禁忌证(PR间期>0.24s,II度或111度心脏阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病).
        应当在有下述表现的患者前12h使用肾素血管紧张素转换酶抑制(ACEI):前壁心肌梗死、心力衰竭或左心室射血分数}40%_对于不能耐受ACEI的患者,应当使用血管紧张素受体拮抗剂对于左心室射血分数蕊40%并且合并心力衰竭或糖尿病的患者,应用醛固酮拮抗剂.
        在所有患者中,只要没有禁忌证,均应当开始并且连续应用强化的他汀类药物治疗.
        六、其他 在所有患者中,均应当评估左心室射血分数.由于风险评估是一个连续过程,包括从出现症状开始,到出院后结束,因此建议让所有患者参与有循证医学依据的心脏康复和二级预防计划.
        此外,新版指南还提出了8个尚未解决的问题和将来的研究方向,包括提高患者的意识、建立和完善区域网络救治系统、转运和处理溶栓治疗后的非高危患者、抗栓治疗、再灌注损伤、非IRA病变的处理方法、预防心性稗死和预防心力衰竭.
        参考文献 
        1.WRITING COMMITTEE MEMBERS,O'Gara PT,Kushner FG. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:executive summary:a Report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines[J].Circulation,2013.529-555.