睡眠呼吸暂停综合征与高血压

作者：沈宏韬　　作者单位：安徽省蚌埠市人民医院 呼吸内科

　　【关键词】 睡眠呼吸暂停综合征, 高血压,综述文献

　　睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,SAS)是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。SAS病情逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常等严重并发症，其中较为突出的是高血压病。目前已确定，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome,OSAHS)是年龄、体重、遗传、吸烟因素以外导致血压升高的独立危险因素[14]，大约50%的高血压患者合并有SAS，说明两者关系十分密切。有报道我国部分省市OSAHS发病率3.60%～4.62%[5]，如此评估，我国30岁以上人群中OSAHS患者至少2 000万人，实际患者人数可能大于这个数字。在临床工作中，我们发现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者血氧饱和度降低以及微觉醒指数升高与高血压有明显相关，随着血氧饱和度的降低以及微觉醒指数的增加，OSAS患者的舒张压明显升高[6]。并且SAS患者的高血压多为难治性，单纯降压药物治疗效果欠佳[7]。近年来国内外学者对SAS合并高血压的发病机制进行了许多研究，现综述如下：

　　1 SAS与高血压

　　1.1 SAS的定义及分类 (1)定义：睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7 h的睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数(apneahypopnea index,AHI)≥5次/h以上。呼吸暂停是指睡眠过程中呼吸气流完全停止10 s以上;低通气是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%，呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数。(2)分类：常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停，指呼吸暂停时胸腹运动仍然存在;中枢性睡眠呼吸暂停指呼吸暂停时胸腹运动同时消失;混合性睡眠呼吸暂停，是上述两种的混合体，表现为呼吸暂停过程中前半部分具有中枢型特点，后半部分具有阻塞型特点。

　　1.2 高血压的定义及血压变异性 (1)定义：高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，目前国际上高血压定义为收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg。(2)血压变异性：正常人类受生理活动和睡眠的影响，有睡眠期间血压比觉醒期间降低的生理现象，即所谓的杓状(Dipper)血压节律变异。当前研究表明在睡眠开始后血压即出现下降，至慢波睡眠早期达到低点，在快动眠睡眠期血压逐渐升高，并且波动较大，但仍觉醒时低。有研究表明，大多数高血压患者和正常人一样，昼夜血压节律呈现杓状，仅部分高血压患者24 h周期中睡眠时血压不下降，即非杓状(nonDipper)昼夜血压节律;高血压患者的器官损害程度及心血管病死率增加与其24 h血压异常变异程度密切相关。在SAS患者中无论有无高血压，睡眠时血压均发生异常改变。血压在呼吸暂停开始阶段低，接近暂停末期时血压升高，在呼吸暂停后血压达到高水平，一般比发生暂停前升高25%。由于SAS患者睡眠时血压变异很大，正常时的夜间血压下降常常被频繁的呼吸暂停终止，使得血压失去正常昼夜节律变化，血压曲线为非杓状。李莉[8]等对39例SAS患者和正常人的24 h动态血压进行了对照研究，结果发现，在中重度SAS患者中，血压夜间下降百分数明显减少，呈非杓状血压。另一项研究表明，高血压合并轻度和中、重度OSAS组昼夜血压曲线呈非杓型的分别占 52.0%和74.1%，而单纯高血压组仅占25.0%，统计学比较差异有显著性[9]。

　　封三

　　2 SAS患者高血压发病的机制

　　众所周知，SAS是以睡眠时频繁发生呼吸暂停和低氧血症为特征的临床综合征，而高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或增高。从总外周血管阻力增高出发，现从以下几个方面谈谈SAS患者高血压的发病机制。

　　2.1 交感神经系统活性亢进 交感神经功能亢进是原发性高血压病重要发病机制之一。各种神经递质浓度与活性异常，包括去甲肾上腺素、脑钠素等可以导致交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。苏力等[10]发现单纯OSAHS、OSAHS合并高血压患者血浆脑钠素水平与睡眠呼吸暂停指数呈正相关，考虑脑钠素参与了OSAHS合并高血压的病理生理过程。张静等[11]观察到OSAHS组患者不论有无高血压，晨起血浆去甲肾上腺素均显著高于睡前，OSAHS合并高血压组升高更明显;醒后去甲肾上腺素与醒后平均动脉压、睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、氧减指数、睡眠期间血氧饱和度低于90%的时间占总睡眠时间的百分比(T90)呈显著正相关，与睡眠时低血氧饱和度和夜间平均血氧饱和度呈显著负相关。从而证实在OSAHS患者夜间一过性血压升高和持续性高血压形成方面，交感神经系统活性增强、血管内皮功能紊乱导致的内皮源性舒、缩因子失衡可能起着重要的作用。Narkiewicz等[12]认为OSAS患者在夜间因低氧血氧症和高碳酸血症引起的交感神经活动增强可持续到白天，故在觉醒状态下较高的交感神经张力及夜间反复发生的血压波动可能降低了压力反射的敏感性，且使压力反射功能曲线重调至较高的血压水平。他们的研究发现正常血压的OSAS患者在压力感受器去活化状态下交感神经活动的压力反向调节受到损害，OSAS组与对照组比较，在相似的血压变化时，OSAS组对交感神经活动的压力反射调节能力变小，压力反射异常可能参与OSAS患者高血压的形成，同时亢进的交感活性使肾血管阻力增加。此外OSAS患者与对照组相比肾上腺髓质素(ADM)、心钠素(ANP)浓度差异有显著性[13]。ADM及ANP分泌异常都可以引起肾性水钠潴留，机体为避免心输出量增高使组织过度灌注，全身小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高。

　　2.2 肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活 血管紧张素Ⅱ是RAAS的主要效应物质，作用于血管紧张素Ⅱ受体，使小动脉平滑肌收缩，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加，导致血压升高。宋志芳等[14]研究发现血肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮含量在OSAS合并高血压组及OSAS组升高，与对照组比较差异有显著性;OSAS合并高血压组左室质量指数与单纯高血压组比较有显著性差异。证实了OSAS患者血压昼夜节律消失，且伴有血管内皮功能紊乱、RAAS激活，由此进一步加重对心脏等靶器官的损害。亦有学者证实鼾症低氧血症患者血浆醛固酮水平上升，且与SaO2下降程度呈正相关[15]。

　　2.3 胰岛素抵抗(IR) 约50%原发性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗。目前多数认为胰岛素抵抗导致高血压是由于继发性高胰岛素血症引起的。继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸收增强，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减退，从而血压升高。周燕斌等[16]研究表明OSAS与IR之间存在独立相关关系。王香等[17]观察到OSAS组治疗前血浆胰岛素和血糖比对照组高，治疗后OSAS组比未治疗组低。进一步表明OSAS低氧可产生胰岛素抵抗。

　　2.4 其它血管活性物质和心血管危险因素 现在已知，覆盖血管内膜面的内皮细胞能生成、激活和释放各种血管活性物质，例如一氧化氮(NO)、前列环素(PGI2)、内皮素(ET1)等，调节心血管功能。在动物实验中发现慢性间歇低氧造成内皮素的过度表达，可能是慢性间歇低氧诱发高血压的重要原因之一[18]。田蓉[19]发现单纯OSAHS、OSAHS合并高血压患者与对照组比较，ET、肿瘤坏死因子(TNFα)及ET/NO比值升高，NO降低，并与两者病情严重程度有相关性;ET及ET/NO比值的升高在OSAHS合并高血压患者组更明显。因此认为OSAHS患者及OSAHS合并高血压患者均存在血管内皮损伤，并且血管内皮损伤、内皮功能障碍是独立于或先于高血压的发生而发展的。陈光辉等[20]亦证实SAS的严重程度与高血压患病率密切相关，外周血中具有血管收缩活性的血管活性物质较具有血管舒张活性的血管活性物质在SAS引起的高血压中发挥更加重要的作用。

　　另外一些心血管危险因素同样影响动脉弹性功能和结构。如同型半胱氨酸(HCY)是一种含硫氨基酸，是致动脉粥样硬化的独立危险因子，其血浆浓度增高与高血压密切相关。徐春华等[21]观察到OSAHS合并高血压组与单纯OSAHS组比较，血浆HCY水平差异有统计学意义，因此认为HCY参与了OSAHS的病理生理过程，在OSAHS合并高血压患者发病中起重要作用。

　　2.5 睡眠结构紊乱 OSAS患者以睡眠结构破碎为主要特征，正常的睡眠被反复觉醒和唤醒反应打乱，形成多个睡眠片断，总的有效睡眠时间减少，睡眠质量下降并发生不同程度的睡眠剥夺。研究发现睡眠时微觉醒发生的频度与血压升高的幅度直接相关，它不但可导致交感神经系统活动性短暂增强，而且运动微觉醒可独立于呼吸紊乱指数与夜间低氧而使白天交感神经系统活性增强，微觉醒导致的睡眠片断与长期白天高血压相关。Somers等[22]认为睡眠连续过程不断被中断形成片断睡眠是引起非杓状血压的因素之一。黄勍栋等[23]发现OSAHS患者存在着明显的睡眠结构紊乱，合并发生高血压时，发病机制中首要的是微觉醒，其次才是低氧血症。Palma等[24]用大鼠实验证实反常睡眠剥夺增加血浆内皮素(ET)水平，从而导致动脉高血压和循环呼吸改变。

　　3 OSAHS患者高血压病的治疗

　　目前还不清楚治疗OSAHS能否消除将来发生高血压病的潜在危险，未经治疗的OSAHS病程越长，其血管结构功能变化可能就越难逆转。目前治疗OSAHS主要方法是口腔矫形器、手术和持续气道正压通气(CPAP)。胡雪君等[25]发现经鼻持续气道正压通气(nCPAP)治疗能纠正血浆部分血管活性物质的异常。孙晓萍等[26]观察到应用CPAP可有效降低OSAHS合并高血压患者的血压;持续治疗6个月其血压可得到有效控制，长期戴机可维持疗效。随着OSAHS的改善，高血压得到有效控制，同样证实了OSAHS与高血压的密切关系。

　　4 小结

　　OSAS患者睡眠时上气道阻塞或部分阻塞，造成睡眠呼吸时上气道阻力增高，呼吸浅慢或暂停，反复发生低氧、高碳酸血症甚至酸血症及微觉醒等睡眠结构改变，这些改变通过刺激中枢和外周化学感受器，兴奋交感神经系统，引起心率增加，心肌收缩力增加，心输出量增加，全身血管阻力增加，导致夜间睡眠及醒后血压升高，低氧化学感受器交感神经活化链的终环节可能是激活某些内生血管活性物质，急性作用使血管收缩，长期慢性作用可使血管平滑肌增生肥厚，久之形成持续高血压。

　　综上所述，在OSAHS患者高血压的形成过程中，有许多机制共同参与，随着对OSAS患者合并高血压的发病机制研究的日趋深入，将对OSAS患者合并高血压的治疗提供新的依据和思路。

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