长球囊血管成形术并长支架置入治疗糖尿病下肢缺血56例

　　作者：宋延彬　　作者单位：第四军医大学西京医院，陕西 西安

　　【摘要】目的：探讨长球囊血管成形术联合长支架置入术(LBPTALS))治疗糖尿病下体缺血的疗效。方法：采用经皮穿刺同侧或对侧股动脉，以造影明确病变动脉部位及病变长度，行长球囊血管成形术后放置长支架。结果：56例(68条患肢)长球囊血管成形术及支架置入术均获成功，踝肱指数由0.42±0.17增至术后7天的0.75±0.28(P<0.05)。56例随访7天～8月，平均随访3月，肢体通畅率92.8%(52/56)。结论：长球囊血管成形术联合长支架置入术操作简便、微创、安全，是治疗糖尿病下体缺血有效方法。
　　【关键词】 血管成形术 经腔 经皮冠状动脉 糖尿病 缺血

　　Long balloon percutaneous transluminal angioplasty plus long stent implantation treating diabetes with lower extremity ischemia: Report of 56 cases/

　　SONG Yan|bin,L An|lin,YU Jun,ZHAO Xiao|mei,MENG Xiao|xue,LIANG Yan|hua WEN Jun|na,HU Yan//

　　Abstract：ob[x]jective:To evaluate clinical effects of long balloon percutaneous transluminal angioplasty plus long stent implantation treating diabetes with lower extremity ischemia.Methods:After the identification of the stenosis by angiography via femoral artery access by percutaneous puncture,long stents were planted in patients after long balloon percutaneous transluminal angioplasty.Results:A total of 56 cases (68 legs) had undergone long balloon percutaneous transluminal angioplasty and long stents implantation.The procedure was technically successful in all the patients.The ankle brachial index (ABI) increased from 0.42±0.17 preoperatively to 0.75±0.28 on the 7 day postoperatively( P<0.05).Follow|up checkups in all the cases for 1～8 months (mean 3 months) revealed a primary patency rate of 92.8%(52/56).Conclusion:Long balloon percutaneous transluminal angioplasty plus long stent implantation is a safe and effective method treating diabetes with lower extremity ischemia.

　　Author′s　address：Department of Cardiology,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xian,Shanxi,710032,China

　　Key words：Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary;Diabetes;Ischemia

　　经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)及支架置入术是血管疾病治疗上的重大进展，已成为较成熟的技术,两者的结合应用也是目前常用的治疗手段,而且是肢体缺血的基本治疗[1]。股动脉镍钛记忆合金支架置入术疗效优于经皮腔内血管成形术[2]。长球囊(40～120mm)、长支架(40～80mm)是新外周血管专用球囊、支架。本研究对长球囊血管成形术联合长支架置入术治疗糖尿病下体缺血的疗效及安全性进行初步评价。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组56例(68条患肢)，男29例,女27例。年龄32～78,平均(67±5.4)岁。病程10天～10年,平均5.7年;左侧21例,右侧23例,双侧12例。56例均有肢冷,麻木,间歇性跛行(0～300 m,平均156 m)，12例有静息痛,8例有足趾溃疡,3例有足趾坏疽,5例伴足背肿胀,踝肱指数(AB I)： 0.42±0.17。本组髂动脉闭塞6例( 8 条患肢),髂动脉狭窄18例(22条患肢)，髂动脉伴股腘动脉狭窄9例(12条患肢)，股腘动脉狭窄12例(16条患肢)，股动脉闭塞3例( 3条患肢)，股动脉狭窄8例( 7条患肢);合并高血压病39例,高脂血症23例,冠心病32例(8例曾有心肌梗塞史)，卒中后遗症3例。
　　1.2 围手术期用药

　　术前3～7 d 开始口服阿司匹林0.1g，每天1 次;氯吡格雷75 mg，每天1 次,术前服够负荷量300 mg。术前给予肝素3 000～5 000 U，然后每小时入壶800～1 000 U，维持ACT在250～300秒。术后皮下注射1 周低分子肝素钙(立迈青) 5 000 U,每天2 次,并口服6月以上的上述剂量的氯吡格雷和阿司匹林。
　　1.3 血管成形手术操作
　　长球囊、长支架是外周血管专用球囊、支架(意大利英泰克公司制造)。同侧或对侧股动脉入路，穿刺成功后置入6～8F 鞘管,静脉注入肝素钠3 000～5 000 U。置入6～8F专用导引导管，送入导丝,通过病变至血管远端后,放入适当大小的长球囊(一般选用的球囊直径小于病变远端正常动脉直径1～2 mm),精确定位于病变部位。球囊逐渐增压，直至完全打开，扩张时间大于3 min，扩张压力约5～8 atm (1atm=101.325 kPa),扩张后逐步减压，置入长支架(40～120mm)。支架全部为自膨式支架,支架一般选用大于病变远端正常动脉直径1～2mm。所有患者均使用非离子型造影剂进行造影。
　　1.4 近期肢体通畅率评价
　　肢体通畅率评价主要依据以下几个指标。①临床表现:下肢远端有无疼痛,皮肤温度、颜色,股动脉、腘动脉、足背动脉或胫后动脉有无搏动等;②下肢动脉彩色多普勒超声;③下肢动脉造影;④下肢动脉CT血管摄影术或MRA (磁共振血管摄影术)。
　　2 结果

　　56例长球囊血管成形及长支架置入均获成功,共置入103枚支架,其中髂动脉置入58枚支架,股腘动脉置入45枚支架。手术时间0.8～3 h,平均1.3h。术中发生造影剂过敏1例,腹股沟血肿3例经对症治疗后好转。病变动脉扩张后发生动脉夹层分离12例,置放支架后夹层均消失。术后7 d踝肱指数0.75±0.28,与术前相比差异显著( P<0.05)。术后住院3～10 d,平均5.3 d。56例随访7天～8个月,平均3个月,1例术后7 d因急性心肌梗塞死亡,2例术后2个月因髂动脉支架远端严重狭窄致髂动脉血栓形成,1例术后3个月出现股动脉支架内闭塞。近期肢体通畅率92.8%(52/56)。
　　3 讨论

　　PTA与支架置入术结合应用已成为下肢血运重建的常用手段,因其微创性,可重复操作性,现广泛应用于临床。本研究中长球囊血管成形术后置入长支架进行下肢血运重建，术后踝肱指数升高，并发症少，近期肢体通畅率高说明长球囊血管成形术联合长支架置入进行糖尿病下肢血运重建安全、有效。其长期疗效，随访仍在进行中。
　　长球囊血管成形术联合长支架置入术治疗糖尿病下肢缺血我们的体会是：(1)完善术前准备：①详细了解患肢血管及其治疗通路的血管情况，如CTA、MRA或先期的血管造影结果。这对设计治疗方案极其重要。谷涌泉[3]认为下肢动脉腔内支架置入对于髂动脉病变是一种的方法;对于股动脉和近端腘动脉病变也可根据情况适当选用,尤其是年老体弱,无法耐受动脉旁路移植手术的患者,也可以作为方法;②评估患者全身情况，尤其对于伴有心、脑血管疾病病史的患者。本研究中1例术后7d死于急性心肌梗塞，究其原因，术前未进行危险因素评估;③对于疼痛严重，预料不能很好配合的患者应给于静脉麻醉或椎管麻醉;(2)长球囊血管成形术 球囊扩张时间要大于3 min，球囊要逐渐增压，直至完全打开，扩张后也要缓慢逐渐减压，这可能减小血管弹性回缩，减少再狭窄;(3)支架置入术：如果在闭塞的近远端有侧支血管开口，放置支架时可以覆盖，但放置支架后侧支血管闭塞的情况极其少见。自膨支架有前跳的趋势，在释放过程中，要保持释放系统相对不动才能精确的释放支架。
　　【参考文献】
　　[1]Conrad MF，Cambria RP,Stone DH,et al.Intermediate results of percutaneous endovascular therapy of femoropopliteal occlusive disease:a contemporary series[J].Vasc Surg，2006,44(4)：762-769.

　　[2]Moscucci M,Muller DWM.The new manual of interventional cardiology[M].Birmingham Physicians Press,1997:427-428.

　　[3] 谷涌泉，张 建.动脉自膨式支架置入治疗下肢缺血[ J ].中国微创外科杂志,2006,6(11):825-826.