LCP、锁钉及多针固定中老年肱骨外科颈骨折的对比研究

作者：任民,文益民,王世勇,张军华　　作者单位：解放军兰州军区兰州总医院 脊柱外科，甘肃 兰州

　　【摘要】 目的 探讨锁定加压钢板(LCP)、带锁髓内钉和多枚克氏针应用在中老年肱骨外科颈复杂性骨折治疗中的临床疗效。方法 对本院2002年10月—2007年3月手术治疗并获得1年随访的肱骨外科颈骨折58例，年龄39～65岁，NeerⅡ型骨折33例，Ⅲ～Ⅳ型骨折25例，按手术方式不同分为：LCP组36例，带锁髓内钉治疗组(A组)11例，多枚克氏针治疗组(B组)11例，各组均采用手法复位。术后就术中出血量、切口总长度、伤口延迟愈合率、8周骨折愈合率、术后肩关节外展活动度方面，将LCP组分别与A组、B组进行统计学分析，肩关节功能按ConstantMurley值标准评分。结果 LCP组和A组比较切口总长度、伤口延迟愈合率、8周骨折愈合率无统计学意义(P>0.05)，两组术中出血量、肩关节大外展度数有统计学意义(P<0.05)。LCP组和B组比较术中出血量、伤口延迟愈合率无统计学意义(P>0.05)，两组切口总长度、8周骨折愈合率、肩关节大外展度数有统计学意义(P<0.05)。肩关节功能ConstantMurley值评分结果：治疗Ⅱ型骨折LCP组优良率90.9%，Ⅲ～Ⅳ型骨折LCP组优良率85.7%。A组优良率45.5%，B组优良率36.4%。结论 治疗中老年肱骨外科颈复杂性骨折应用锁定加压钢板技术固定，其临床疗效优于带锁髓内钉和多枚克氏针固定技术。

　　【关键词】 钉加压钢板;带锁髓内钉;克氏针;肱骨外科颈骨折

　　Comparison of the Therapeutic Effect between LCP, Intramedullary Nail, and MultiKirschner Wire in the Treatment of the Surgical Neck Humerus Fracture of Aged Patients

　　Ren Min, Wen Yimin, Wang Shiyong, Zhang Junhua (Department of Spine Surgery, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region, PLA,Lanzhou 730050, China.)

　　Abstract： ob[x]jective To analyze the clinical efftects of aged patients with complicated surgical neck fractures of humerus treated by locking compression plate (LCP), interlocking intramedullary nail and multiKirschner wire.Methods We retrospectively studied surgically treated 58 cases (during October 2002March 2007, in Lanzhou General Hospita1) of surgical neck fractures of humerus and trailed over 1 year, age 39-65. Among 58 cases,33 cases were typeⅡfractures and 25 cases were typeⅢⅣ fractures ba[x]sed on Neer classification; 36 cases were treated with locking compression plate (group LCP), 11 cases were treated with interlocking intramedullary nail (group A) and 11 cases were treated with multiKirschner wire (group B) ba[x]sed on different operations. After operation, group LCP statistically compared with group A or group B in regard to intraoperative bleed volume, sum of operative incision length, delayed union rate of operative incision, fracture union rate of 8 weeks and postoperative abducens range of shoulder joint motion. All groups suffered manipulative reduction. Selecting Constantmurley System as a assessment standard to evaluate shoulder joint function.Results Between group LCP and group A, there were no significant difference in regard to sum of operative incision length, delayed union rate of operative incision and fracture union rate of 8 weeks (P>0.05), there were significant difference in regard to bleed volume and abducens range of shoulder joint motion(P<0.05). Between group LCP and group B, there were no significant difference in regard to bleed volume and delayed union rate of operative incision(P>0.05), there were significant difference in regard to sum of operative incision length, fracture union rate of 8 weeks and abducens range of shoulder joint motion(P<0.05). According to the standard of Constant-murley System for the shoulder joint function evaluation, rates about 90.9% or 85.7% were perfect for typeⅡ or typeⅢⅣ fractures in group LCP, rates about 45.5% were perfect in group A and rates about 36.4% were perfect in group B. Conclusion A therapy of locking compression plate (LCP) should be seleced as the prime indicationof treatment on complicate humerus surgical neck fractures for aged patients. Therapeutic effect treated with LCP was better than interlocking intramedullary nail and multiKirschner wire.

　　Key words： locking compression plate;intramedullary nail;kirschner wire;surgical neck fractures of humerus

　　锁定加压钢板(locking compression plate, LCP)是近年来活跃于临床的新兴产物，其钢板钉孔与螺钉钉帽采用丝扣锁定，钢板贴覆骨膜固定但不压迫骨面，如果不切开骨膜行骨折手法闭合复位，则可大限程度地保留了骨折局部的血运。我科运用手法复位，LCP、带锁髓内钉及多针技术治疗中老年肱骨外科颈复杂骨折58例，现将结果报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 对象为本院2002年10月—2007年3月收治的58例肱骨外科颈闭合性复杂骨折。Neer分型为Ⅱ～Ⅳ型且骨折均未波及关节面。根据手术方式不同分为3组：锁定加压钢板治疗组(LCP组);带锁髓内钉治疗组(A组);多枚交叉克氏针治疗组(B组)。3组均以病案号编序、随机抽取序号组成样本进行统计。LCP组36例，年龄39～65岁，其中Ⅱ型骨折(伴明显移位)22例，男16例，女6例，Ⅲ～Ⅳ型14例，男10例，女4例。A组：带锁髓内钉治疗肱骨Ⅱ型骨折(伴明显移位)11例，男9例，女2例，年龄41～60岁。B组：多枚克氏针治疗肱骨Ⅲ～Ⅳ型骨折11例，男9例，女2例，年龄45～63岁。三组病例术后均随访1年以上。

　　1.2 方法

　　1.2.1 LCP组 自三角肌和胸大肌间隙入路。不切开骨膜，C臂机下将移位骨块手法复位，必要时辅助使用斯氏针撬拨复位，不强求解剖复位，但要纠正内外翻及旋转移位，保持正确对线。用巾钳或细克氏针经皮作临时固定。骨膜外置入LCP，远端位于三角肌止点前缘，近端位于结节间沟后方、大结节上缘向下5 mm 处，C臂机下确认钢板位于肱骨前外侧中心位置，其纵线与肱骨轴线平行，导向器导引下两端各拧入2枚锁定螺钉，粉碎骨折段用普通螺钉或锁定钉固定。对合并肩袖损伤的，将肩袖残端用丝线系于钢板的缝合孔上。3 d 后行肩关节无痛性锻炼，逐渐加强幅度。

　　1.2.2 A组：依上述方法闭合复位、临时固定。沿肱骨大结节上缘作小切口暴露大结节，大结节近端开窗、扩髓，将髓内针缓慢插入髓腔，钉尾埋入皮质内，两端上锁。肩关节功能锻炼方法同上组。

　　1.2.3 B组：依上法闭合复位、多枚克氏针固定，辅助支具外固定于肩关节外展90°。3周后去外固定行肩关节功能锻炼。

　　1.2.4 三组每例均统计术中出血量;术后测量各切口长度并计算总和;伤口14 d 拆线，超过16 d 为延迟愈合;随访，术后8周拍片，骨折愈合标准为骨折线模糊，连续骨痂通过骨折线;术后观察肩关节功能恢复情况，肩关节功能按照ConstantMurley值评分标准，总分100分，其中疼痛占15分，日常生活能力占20分，三角肌肌力25分，肩关节活动度40分(90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差)，1年后测量肩关节大外展度数。

　　1.3 统计学方法 用SPSS11.0软件对结果进行统计分析。计数资料采用四格表资料Fisher确切概率法或两独立样本Wilcoxon秩和检验。计量资料数据用(x±s)表示，采用两样本t检验或单因素方差分析。检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　各组病例性别构成比经Fisher确切概率法分析无统计学差异(P>0.05)，年龄段分布呈正态分布，经方差分析均数无统计学意义(P>0.05)。术后，LCP组Ⅱ型骨折22例中伤口按期愈合20例，延期愈合2例，A组11例伤口按期愈合10例，延期愈合1例;LCP组Ⅲ～Ⅳ型骨折14例中伤口按期愈合13例，延期愈合1例，B组11例中伤口按期愈合11例，延期愈合0例。术后8周，LCP组Ⅱ型骨折22例中愈合18例，未愈合4例;A组11例骨折愈合6例，未愈合5例;LCP组Ⅲ～Ⅳ型骨折14例中愈合12例，未愈合2例;B组11例中骨折愈合3例，未愈合8例。

　　 LCP、A、B各组手术出血量、切口长度总和、伤口延迟愈合率、骨折愈合率比较

　　与A组比较，①P<0.05，②P>0.05;与B组比较，③P>0.05，④P<0.05

　　表2 LCP、A、B各组术后1年肩关节外展度数比较(略)

　　由表2可见，肩关节外展度数LCP组高于A组及B组(P均<0.05)。肩关节功能Constant评分结果：治疗Ⅱ型骨折LCP组优9例，良11例，中2例，优良率90.9%;Ⅲ～Ⅳ型骨折LCP组优5例，良7例，中2例，优良率85.7%。A组优1例，良4例，中4例，差2例，优良率45.5%。B组优0例，良4例，中4例，差3例，优良率36.4%。

　　3 讨论

　　中老年人常并发骨质疏松，肱骨外科颈受伤后极易粉碎、导致复杂性骨折，菲薄的骨皮质不能给内固定提供牢固的支持，继而发生骨折内固定失败、延迟愈合、肩关节僵硬等[1～3]，所以选择恰当的内固定方式非常重要。

　　普通加压钢板剥离骨膜广泛，易造成骨延迟愈合或骨不连，紧贴加压的固定方式可致中老年骨质萎缩加重，治疗复杂骨折没有可靠的支撑作用,螺丝钉易松动导致骨折再移位。对于肱骨干骺部严重粉碎骨折，Rees认为行髓内钉内固定常导致固定失败[4]。Neer认为肱骨头Ⅳ型骨折多伴肱骨头坏死，可选择人工肱骨头置换术。Prakash等[5]应用肱骨头置换术治疗老年骨质疏松合并严重肱骨干骺部骨折，获得了满意的效果，但也发现一部分病例因术中对大结节处理不当、术后大结节移位、迟发性肩袖破裂及患者术后因肩痛不能坚持功能锻炼而引发手术失败。Anjum SN对20例平均年龄77.6岁的老年患者采用人工肱骨头置换术，平均随访33月，Constant评分大部分病例上肢活动评价为中[6]。Plecko等采用锁定钢板治疗36例、平均57.5岁、移位的肱骨干骺部Neer分类Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，经12月以上的随访，Constant’s评分标准评分，术后骨折愈合及上肢功能恢复情况令人满意[7]，仅1例发生钢板断裂，2例发生肱骨头坏死。也有人对70例平均71岁的患者采用非手术治疗和骨折复位内固定术，经随访12个月，对比二者疗效后认为对高龄患者采取非手术治疗疗效优于内固定术，仅在粉碎严重的肱骨上端骨折才采取人工肱骨头置换术[8]。我们认为对能耐受手术的中老年肱骨外科颈骨折的患者应该积极手术治疗，在处理时，对无移位的或嵌插骨折以及不能耐受手术的均采取非手术治疗;对有移位的骨折、年龄在70岁以下、无合并骨质严重疏松的多采用骨折复位内固定手术治疗;对年龄在70岁以上的或合并严重骨质疏松的移位骨折多采用人工肱骨头置换术。我们认为70岁以上的患者全身状况下降，骨质条件差，为术后即刻恢复肩关节稳定性，早日恢复上肢活动，提高生活质量，适合行人工肩关节置换术。70岁以下的患者全身状况和骨质条件尚可，故可考虑行骨折复位内固定术，同时保留了肌肉在骨胳上的附着点，肩袖损伤修复后常随骨折的愈合而得到生物性愈合。

　　我们常看到骨折未行任何治疗或外固定失败而致畸形愈合的病例，作者认为骨折自愈能力强，上肢骨折的内固定手术在保持正确对线的情况下，应尽量减少对骨折内环境的破坏，以免对愈合产生不良影响，对中老年人尤其应遵循这条原则。我们在运用LCP、锁钉、多针治疗中老年肱骨外科颈骨折的对比研究中，均不切开骨膜、行手法复位，因而骨膜下血肿很少释放、局部形成的内环境相对稳定，同时减少了对骨膜血运的破坏，对于NeerⅢ～Ⅳ型骨折，不宜行髓内钉内固定，故仅行LCP与多针固定。本着手术创伤小化的原则，本组均选择由医生完成手术的病例，以减小因手术熟练程度差异引起的干扰。我们的结果显示对于NeerⅡ型骨折，A组比LCP组出血量更多，主要是在髓内钉扩髓阶段出血较多，二者切口总长度及术后伤口延迟愈合率无差异;术后8周骨折愈合率二者无差异，1年后肩关节外展度数LCP组高于A组;对于NeerⅢ～Ⅳ型骨折，LCP组与B组均较少引起新鲜出血，出血量无差异，术后伤口延迟愈合率无差异，而切口总长度LCP组大于B组;术后8周骨折愈合率LCP组高于B组，1年后肩关节外展度数LCP组高于B组。故作者认为在手术创伤上LCP小于带锁髓内钉，略大于多针固定;对于严重粉碎骨折的愈合，LCP优于多针固定，行髓内钉固定则存在困难;对恢复肩关节功能的效果上LCP似乎比髓内钉更优，对早期恢复肢体功能LCP比多针固定更佳。

　　LCP技术的优点有：(1)无需剥离骨膜，对骨折周围内环境破坏少，骨折后释放在局部的BMP能够保持较高的浓度，利于日后骨折的愈合;(2)钢板与骨质间留有空隙，以供滋养血管生长，有利于骨折端血运的恢复，同时不会造成钢板侧骨萎缩，从而增加骨折愈合的机会;(3)钢板螺钉孔带有螺纹，与锁定螺钉咬合后能达到框架式固定效果，对骨折段整体具有较强的把持能力;(4)锁定镙钉与钢板呈发散状的设计适用于中老年骨质疏松患者和Ⅲ～Ⅳ型粉碎骨折，对较小的碎骨块具有支撑稳定作用[9]，减少了因早期功能锻炼而发生的骨折移位;(5)LCP的钉孔设计，可行骨折成角稳定固定或动力加压固定，既利于骨块复位，又不引起复位的丢失[9];(6)钢板边缘缝合孔结构便于一期修复肩袖损伤，有利于肩关节功能的恢复[10～11]。带锁髓内钉引起肩关节僵硬的原因之一就是其针尾埋于肩峰下间隙，刺激局部组织，术后易形成肩部撞击综合征，影响肩关节的外展活动，对恢复上肢功能不利。多针固定对于粉碎骨折稳定性差，常需辅助外固定支持，不利于早期进行术后锻练，造成肩关节僵硬、骨质脱钙、愈合延迟及假关节的病例增多，上肢功能恢复较差。

　　作者认为治疗中老年肱骨外科颈骨折应尽量选择术者熟悉的手术方式，在各种术式熟练程度相当的情况下应LCP固定，与普通加压钢板、带锁髓内钉及多针固定相比LCP具有更多优势，对于早期进行术后锻练，恢复上肢功能，提高肩关节活动范围有很大帮助。由于锁定钉方向不可调节，在运用中存在术中钢板放置不当导致的锁定螺钉偏心固定、造成固定后稳定性下降的情况，故术中一定要用C臂机透视确认钢板位置正确摆位后方可攻入锁定螺钉。

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