单侧多功能外固定器治疗股骨近端骨折并发症研究

作者：徐健,马克　　作者单位：宁夏医学院附属医院临床学院， 宁夏 银川 750004　宁夏银川市人民医院骨科， 宁夏 银川 750001

　　【摘要】目的：总结分析单侧外固定器治疗股骨近端骨折的并发症原因，以便提高诊疗水平。方法：对1992年2月至2006年10月采用单侧外固定器治疗的股骨近端骨折86例，总结疗效。结果：针道感染76针，占22%;膝关节僵硬16例，占18.6%;骨不连2例，占2.3%;下肢深静脉炎19例，占22%;断针1例，占1.2%。结论：单侧外固定器治疗股骨近端骨折易引起针道感染，关节僵硬，静脉炎等并发症，需重视。

　　【关键词】 外固定器; 并发症; 股骨近端

　　Research of Complication in Treatment of Proximal Femoral Fracture with Unilateral Multifunction External Fixator

　　XU Jian， et al

　　(The Affiliated Hospital of Ningxia Medical College, Ningxia Yinchuan 750004, China)

　　Abstract: ob[x]jective: To elevate the level of the diagnosis and treatment through the summary and analysis of the reason of complication in the treatment of proximal femoral fracture with unilateral multifunction external fixator. Method: A discharge databa[x]se was searched for patients who had undergone the treatment of the unilateral multifunction external fixator for the proximal femoral fracture. In a search of cases managed between February 1992 and October 2006, data pertaining to 86 patients (femoral neck fracture: 6 cases; femoral trochanter fracture: 80 cases, follow-up: 6～8 months ) met these criteria. To summarize curative effect and to analyze the various complications of these cases. Result: In 86 cases，the most frequent complication was pin-tract infections (76 pins，22% ). The most infected pins (92%) located in the distal pin tract. Knee joint stiffness more than 3 months occurred in 16 cases (18.6%). Nonunion 2 cases (2.3%). Deep vein burning 29 cases (22%). Breakdown pin 1 case (1.2%). Conclusion: The use of unilateral external fixator in the treatment of proximal femoral fracture shows its advantages : simple operation, less invasion, less cost. But it is important in use process to think highly of and to solve its complications such as: pin-tract infections, joint stiffness, deep vein burning et all.

　　Key words: External fixator; Complication; Proximal femur

　　随着骨外固定器的发展，使用适应症范围的扩大，应用外固定器产生的并发症日益增多，延误了疾病的治疗，甚至造成了一定的残疾，其中又以股骨部位发生率相对较高，我科自1992年至2006年有完整随访资料者采用单侧多功能外固定器治疗股骨近端骨折86例，总结如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般情况：共86例，男71例，女15例，年龄52～83岁，平均63.4岁。依boyd分类，Ⅰ型16例，Ⅱ型56例，Ⅲ型11例，Ⅳ型3例。

　　1.2 材料与方法：外固定器均采用单侧多功能外固定支架，行骨折牵引闭合复位，大腿外侧粗隆下顺股骨颈两针及股骨中下1/3垂直股骨两针穿入，支架固定。其中5例(股骨颈骨折2例，粗隆间骨折2例，粗隆下骨折1例)配合电透下经皮撬拨复位。

　　1.3 结果：86例中治疗期间因全身其他疾病死亡3例，随访时间6～18月，并发针道炎症、感染76针占22%(按march分型A型134针，B型2针)，其中远侧针孔炎症占感染总数的92%;膝髋关节活动受限，去除支架后三月仍存留膝关节僵硬受限16例，占18.6%;断针1例，占1.2%;下肢深静脉炎19例，占22%;骨不连2例，占2.3%;骨愈合不良去支架后再骨折2例，占2.3%。

　　1.4 并发症治疗结果：①针孔炎症：通过局部清洁换药，限制髋膝活动大部炎症消解，仅2针改换针道。②膝髋关节活动受限僵硬：大多数骨愈合后去架髋膝关节活动经锻炼后恢复，部分遗留有膝关节僵硬，其中有2例行膝关节松解。③断针：为粗隆间粉碎转子分离者，在股骨颈内针断裂，骨性愈合。④骨不连、再骨折：不连者粗隆间与粗隆下各1例，2例粗隆骨折均再手术治愈。⑤下肢深静脉炎：经加强踝足运动及口服药物后缓解，全愈均在去支架后3月。

　　2 讨论

　　2.1 针道炎症感染：针道感染是外固定支架固定常见的并发症，如果发生终可导致固定松动及慢性骨髓炎，由于对炎症感染的判定标准不同，各家所报道的发生率差别也较大，其中又以股骨及粗隆间骨折为主,感染大部分为march分型A型，个别达到B型，终虽未影响治疗，但都是引起疼痛的主要原因，侯筱魁[1]认为多数为针道的无菌性炎症，因针皮筋膜压迫摩擦所致，少数是炎症致局部防御力减退、逆行感染。我们亦曾采集针眼分泌物培养，未见细菌生长。为减少针皮界面的压力摩擦，王以友等[2]采用潜行皮下筋膜切开，防止形成张力皮肤，加强局部护理、清洁，减少关节活动度，取得一定的效果。但在股骨部位效果不佳，皮肤筋膜切开并不能很好的缓解针皮界面压力，并且手术创伤增大，局部形成腔隙，术后渗出增加，局部抵抗力下降，换药次数增加，另外我们还发现在股骨近端外支架钉道感染中，以远端二针的渗出炎症多见，近端针道反应较少、较轻。为此我们通过大腿针皮软组织移动实验发现,形成针皮界面压力增加的主要原因为大腿髂筋束与股骨相对移动造成，且移动轴点以粗隆外下方为圆心至股骨外髁为半径的摆动，目前自大腿外侧穿钉的方法不能避免针道的炎症刺激，减少关节的活动是缓解界面压力的方法。

　　2.2 髋膝关节屈伸受限僵硬：病侧均存在不同程度的髋膝运动限制,尤以膝关节为主。主要原因为外固定针限制了髂筋束的移动，有的学者主张屈膝位插针或潜行切开深筋膜、髂筋束，尽可能不穿过或少穿越肌肉组织，以免影响邻近关节的活动，早期功能活动。虽有一定作用，但随着针道炎症的出现，疼痛刺激，膝运动功能仍不能改善，实验发现髂筋束为横向摆动,即使横向切断，针道深处筋膜皮肤仍与其粘连，摆动形成连带关系。伸膝装置因固定钉干扰而粘连是造成膝关节活动障碍的主要原因[3]。我们认为目前手术方式下，解决炎症感染仍以关节限制活动为好，应该下地负重，形成动力加压，促进骨愈合，尽早去架后锻炼，但仍有部分病例关节僵硬不能避免。

　　2.3 断针: 主要为金属疲劳所致，常见部位是钉杆结合部位或骨折的断面，不稳定骨折或断端有间隙时应力的承载主要为钢针传递至连杆，注意逆行进行轴向加压或使骨折面嵌合，由骨断面吸收压力,可促进骨愈合，防止断针。

　　2.4 骨不连及延迟愈合：骨折不连与延迟愈合是外固定器治疗骨折的一个主要并发症，发生率各家报道不一。但在股骨近端发生率很低，主要可能与粗隆部血供丰富，骨折接触面大有关系，术后2例不连粗隆骨折，与术中复位不良、粉碎严重，未能注意术后及时的轴向动力化有关。

　　2.5 下肢深静脉炎：下肢深静脉炎是手术后严重的并发症，严重者可发生肺栓塞，国外报道股骨骨折下肢发生率可高达40～90%[4]，本组发现19例，占2.2%，均在术后二周炎症减轻消退。常见在闭合复位穿针后，伤肢发现弥漫性肿胀、疼痛及皮温增高，可能与穿针血管干扰和钉眼疼痛、髋膝拒动有关。术后经常踝足转动、主动锻炼，常规口服小剂量阿司匹林，配合使用下肢静脉泵，一般在两周内可缓解，全愈均在去支架后3月。

　　【参考文献】

　　[1] 候筱魁. 应用骨外固定器的并发症及其防治[J]. 中华骨科杂志，1999，19(3)：189-190.

　　[2] 王以友，侯筱魁，张蒲，等. 单边式骨外固定支架治疗股骨干骨折操作技术上的改进[J].骨与关节损伤杂志，1995，10(4)：241-242.

　　[3] 苏寅,李荣.单臂外固定支架治疗下肢骨端骨折的关节功能评价[J]. 骨与关节损伤杂志，2001,16(3)：212-213.

　　[4] 曾炳芳，张青. 创伤骨科新进展[M]. 北京：人民卫生出版社， 2003. 640-656.]