颈内静脉长期置管在血液透析中的应用观察

血液透析是肾功能衰竭患者维持生命的重要方法，而血管通路是血液透析患者的生命线，能够维持一个良好的动静脉通路是保证血液透析顺利进行的关键[1]。但是对于高血压肾病和糖尿病肾病等慢性肾病患者的血管条件较差，无法进行自体血管造瘘手术，而颈内静脉长期置管在血液透析中具有独特的优势，但留置时间长给护理工作带来了一定困难[2]。为探讨颈内静脉长期置管在血液透析中的应用效果，选择2010年6月～2012年5月进行血液透析的28例患者为研究对象进行分析，现将结果报告如下。
 

1 资料与方法
 

1.1 一般资料：选择2010年6月～2012年5月在我院进行血液透析的患者28例，男15例，女13例，年龄40～84岁，平均(60.24±5.91)岁。其中原发性慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病10例，高血压肾病2例，其他2例。
 

1.2 置管方法：28例患者均为内瘘闭塞失败和血管条件差无法再次进行内瘘手术者。我院使用的是美国进口的长期双腔动静脉导管。患者取仰卧位，进行局部浸润麻醉，采用注射器向右侧乳头方向进针进行试穿，然后边进针边回抽，当有回血后固定穿刺针，将导丝插入到穿刺针后进针15 cm，然后退出穿刺针，对穿刺点进行压迫，对导丝进行固定保护，行皮下浸润麻醉。然后再导管出口处和穿刺口处进行1.0 cm的横切口，用隧道针将导管从穿刺口处拉出后进行扩张，保留导丝然后进行压迫止血，然后在穿刺口处进行适当分离，将导管外鞘插入，打开静脉端，用注射器进行回抽，有暗红色静脉回血说明置管成功。后将导管内的血液用生理盐水进行冲净，用肝素盐水进行封管，缝合伤口后用无菌纱布包扎。
 

1.3 护理方法
 

1.3.1 常规护理：颈内静脉导管仅用于血液透析，不能用于静脉输液与输血的通路。指导患者在家做好生活护理，防止敷料污染及沾水。每次进行血液透析时由专业的护士严格执行无菌操作，在操作时注意每次更换新的肝素帽，注意导管出口处的皮肤和动静脉接头的消毒，消毒方法：使用专门的置管护理包在无菌操作下用皮维碘先浸泡接头5 min，再用无菌纱布擦洗接头处分泌物及血痂，然后消毒隧道口周围10 cm用无菌敷贴覆盖。
 

1.3.2 并发症预防及护理：①导管内感染：包括隧道口感染、隧道感染等，护理人员要定期观察手术部位皮肤，是否有红肿热痛等表现，对于隧道口红肿的患者可以采用口服抗生素及局部涂百多邦软膏;对于出口处化脓和隧道口皮下肿胀的患者要每天两次皮维碘湿敷，采用抗生素治疗2周以上;导管使用时，严格无菌操作及手卫生，首先对双腔导管的动静脉接头进行常规消毒，去除肝素帽后将导管内的肝素盐水和凝血块抽出;在透析结束后往置管动静脉端各注入生理盐水10ml，再抽取1：1肝素盐水动脉端 1.7ml静脉端1.8ml进行正压封管，再用新肝素帽进行封口，导管出口处严格消毒后用无菌敷贴进行覆盖。②导管栓塞：护理人员要观察患者的凝血状态、凝血时间，根据患者凝血功能情况使用不同浓度肝素液封管。出现轻微栓塞现象时根据患者的具体情况采用肝素加尿激酶或浓肝素进行定期封管，在发现血栓形成后要采用尿激酶进行及时干预治疗;对于导管前端表面和晚期导管腔内形成的纤维蛋白鞘要采用微泵注入尿激酶10×104加生理盐水 20 ml，每次连续注射30 min，持续治疗1周;在监测凝血时间时要采用口服华法林或阿司匹林预防导管栓塞的发生。
 

2 结果
 

2.1 置管效果：28例患者中27例一次性置管成功，成功率为 96.4%，另外1例在彩色多普勒超声引导下进行穿刺;置管时间长为36.5个月，平均为(9.6±0.8)个月;通过常规胸片检查，导管位置正常，其中3例显示血流量较低，导管位置插入过浅，经过手术校正后顺利进行透析;透析时血流量在250～300 ml/min。
2.2 并发症发生情况：28例患者中5例发生导管内感染，经过抗生素治疗后得到控制;2例导管内血栓形成，经过尿激酶溶栓治疗后继续进行透析，其中1例为反复性血栓，溶栓无效，采取更换长期导管处理。28例并发症总发生率为25.0%(7/28)。
 

3 讨论

血管通路是保证终末期肾病血液透析的重要前提，一般可采用内瘘手术进行置管，但是对于血管条件差的糖尿病肾病、高血压肾病和老年患者不能够进行血管内瘘，或者心功能差不能够耐受内瘘手术的患者需要采用长期静脉置管(半性中心静脉置管)来建立血管静脉通路[3]。相关研究表明，颈内静脉长期置管能够立即使用，对心功能的影响小，目前使用率已经达到14%～20%之间[4]。而双腔导管是由聚氨基甲酸酯或者硅胶制成，质地光滑、柔软，不容易脱落，能够有效防止细菌感染，使用寿命比较长，国外相关研究表明，其寿命长为32个月以上 [5]。通过本研究发现，28例患者中27例一次性置管成功，成功率为96.4%，另外1例在彩色多普勒超声引导下进行穿刺;置管时间长为36.5个月，平均为(9.6±0.8)个月，也说明采用颈内静脉长期置管效果显著。
相关研究表明，颈内静脉长期置管容易造成导管感染或者导管内血栓形成，导管内和隧道口容易发生导管感染，使导管失去其功能，导管内感染发生时会在1～2 h内出现发热、畏寒等症状，要找出病原菌然后进行抗生素治疗[6];对于隧道和隧道口的感染要对感染部位进行换药消毒。对胸片检查导管位置异常和血流量不佳的患者容易造成血栓形成，一般血栓可采用尿激酶溶栓治疗，治疗后有较高的血管再通率，能够顺利进行血液透析。
总之，通过精心护理，颈内静脉长期置管在血液透析中使用时间长，一次性置管成功率高，并发症发生少，能够满足血液透析的需要，安全有效。
 

4 参考文献
 

[1] 罗 浩,廖家贤,莫 隽,等.超声引导下右颈内静脉穿刺置管在血液透析中的应用[J].内科,2013,1(1):13.
 

[2] 缪静龙,刘其锋,叶建明,等.颈内静脉长期置管在血液透析中的应用效果[J].现代中西医结合杂志,2013,22(1):67.
 

[3] 马伟平,刘舜华,林小君.血液透析颈内静脉导管固定组件的设计与应用[J].护理学杂志,2012,27(11):42.
 

[4] 王 芳,潘 淼,杨泽松,等.颈内静脉与股静脉临时置管在血液透析中应用的比较[J].中国当代医药,2012,19(30):39.
 

[5] 陈建义.临时颈内静脉置管血液透析189例临床分析[J].中国社区医师,2012,14(25):105.
 

[6] 杨 涛,张丽红,侯西彬,等.血液透析患者左侧颈内静脉性中心静脉导管早期应用分析[J].天津医药,2012,40