MasonⅡⅢ型桡骨头骨折的手术治疗

　作者：周永顶,梅汉尧,索鹏,陈坚　　作者单位：广东省江门市五邑中医院创伤骨科, 广东 江门 529000

　　【摘要】 目的：总结应用切开复位微型钢板内固定治疗MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折的手术方法和临床疗效。方法：采用切开复位微型钢板内固定术治疗MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折的患者30例，其中MasonⅡ18例，Ⅲ型12例。术后随访时根据X线检查、活动范围及Broberg和Morrey功能评分对肘关节的功能及疗效进行评估。结果：本组30例均获随访，随访时间9～25个月，平均13个月，骨折均获骨性愈合，愈合时间为2～5个月，平均2个月。根据Broberg和Morrey肘关节功能评分标准进行评估，优14例，良12例，可4例，优良率86.7%。MasonⅡ型组的疗效明显优于MasonⅢ型组(P<0.05)。结论：对MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折采取切开复位内固定术能获得较好的肘关节功能，内固定物应选择微型钢板，对桡骨头切除要慎重。

　　【关键词】 桡骨头; 内固定; 骨 折

　　Surgical Treatment of Mason Type-Ⅱ、Ⅲ Fractures of Radial Head

　　ZHOU Yong-ding, MEI Han-yao, SUO Peng, et al

　　(Wuyi Hospital of TCM, Guangdong Jiangmen 529000, China)

　　Abstract: ob[x]jective： To summarize the the surgical management and clinical results of open redaction and internal fixation with minor plate in treatment of Mason type-Ⅱ、Ⅲfracture of radial head. Method： Thirty patients with Mason type-Ⅱ、Ⅲfracture of radial head were performed with open reduction and internal fixation with minor plate. The results were assessed for statistical analysis on the following aspects: motion and X-ray. Broberg and Morrey criterion were used to assessed elbow function and curative effect. Result： Thirty patients were followed up for a mean time of 13 months. Evaluation was done according to Broberg and Morrey score systems. The function recovered well in 86.7% of the cases. The results of Mason type-Ⅱwere better than Mason type-Ⅲ. Conclusion： Open reduction and internal fixation can obtain good elbow function. Internal fixation choose minor plate. We should adopt a prudent policy to the radial head resection.

　　Key words: Radial head; Internal fixation; Fracture

　　目前对MasonⅠ型桡骨头骨折多采用保守的治疗，早期肘关节活动，疗效满意。而对MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折的治疗存在较大争议，以往对此类骨折多采取桡骨头切除术[1]，但远期随访结果显示该方法有许多并发症，包括疼痛、关节不稳定、近端桡骨移位、肌力减弱、骨性关节炎、和肘外翻[1～3]。近几年来，随着临床上对维持肱桡关节完整性的重要作用有了进一步的认识以及病人对肘关节功能的要求越来越高，切开复位内固定术逐渐取代了桡骨头切除术[4,5]。我院自1998年8月至2004年10月，对30例MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折采取切开复位微型钢板螺钉内固定术，现将随访结果报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组30例，男17例，女13例;年龄12～45岁，平均35岁;左侧14例，右侧16例;主力侧19例，非主力侧11例;受伤原因：车祸伤11例，生活性摔伤13例，运动性损伤6例;骨折类型按Mason分型均为Ⅱ、Ⅲ型，其中，Ⅱ型18例，Ⅲ型12例，均为闭合性骨折。有10例合并其他部位的损伤，包括同侧尺骨鹰嘴骨折2例，同侧肩关节脱位1例，同侧肘关节脱位2例，同侧桡骨远端骨折3例，同侧冠状突骨折2例，股骨干骨折1例，跟骨骨折1例。

　　1.2 治疗方法：患者取仰卧位，臂丛神经麻醉下。取Kocher切口，从肘肌和尺侧腕长伸肌间切开关节囊，注意勿损伤骨间背神经。在直视下给予复位，若复位后桡骨头与桡骨干有骨缺损，可自肱骨外髁取少量松质骨充填，选用合适的微型钢板或Herber螺钉进行内固定。术后行石膏托外固定患肢于屈肘90°中立位，2～3周后拆除石膏托，开始进行屈肘和前臂旋转功能练习，术后3～5周拆除内固定，继续进行功能锻炼。合并其他部位损伤的同时进行手法复位或切开复位内固定。

　　1.3 统计学处理：所有病例数据应用SPSS10.0软件处理。计量资料采用两样本均数差别的t检验，术后肘关节功能比较采用Ridit分析。所有检验结果，以P<0.05差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本组病例均获随访，随访时间9～25个月，平均13个月。骨折均获骨性愈合，愈合时间为2～5个月，平均3个月，未见骨不连、延迟愈合、桡骨头坏死。3例患者有轻微的肘关节疼痛。活动范围，与健侧比较，肘关节屈曲，健侧平均143.5°±22.5，患侧平均135.6°±25.5(P=0.1042);前臂旋前，健侧平均84.6°±13.4，患侧平均79.8°±12.4(P=0.0776);前臂旋后，健侧平均84.5°±12.3，患侧平均80.2°±11.8(P=0.0862)。按照Broberg和Morrey肘关节评分标准进行评估[6]，优14例，良12例，可4例，优良率86.7%。MasonⅡ型19例中，优11例,良7例,可1例，优良率94.7%， MasonⅢ型11例中，优3例，良5例，可3例，优良率72.7%，经Ridit分析，差异有统计学意义﹙P=0.0296﹚，MasonⅡ型组的疗效明显优于MasonⅢ型组。其中主力侧19例中，优9例，良8例，可2例;非主力侧11例中，优5例，良4例，可2例，主力侧疗效稍优于非主力侧，经Ridit分析，差异无统计学意义(P=0.3886)。

　　3 讨论

　　桡骨头是一个关节内结构，参与肘关节屈伸及前臂旋转活动，其作用是作为杠杆传导肱桡关节所受的承载负荷，并且维持肘关节外侧的稳定性[6,7]。Morrey等人的实验研究发现：在肘屈伸及前臂旋转的所有角度都有应力传导，完全伸肘位，桡骨头传导的应力大，前臂旋前也增加了肱桡关节的接触和应力传导[6]。近年来，在临床研究工作中越来越重视桡骨头的完整性对维持肘关节稳定性的重要作用，特别是在肘内侧副韧带损伤时更是如此[3,5]。有研究已证实当切除桡骨头后，肘部对抗外翻应力下降约30%，即使行人工假体置换，也仅能部分恢复其抗外翻阻力，若假体为硅胶，其抗外翻应力作用更是有限，即使假体材料较硬如金属也仅能恢复约50%的抗外翻应力[8]。既往对MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折的治疗大多采取单纯桡骨头切除术，然而长期随访结果显示，该方法存在许多远期的并发症，包括：疼痛、关节不稳定、近端桡骨移位、肌力减弱、异位骨化、骨性关节炎和肘外翻等[1～3]，目前已经受到了严格的限制。因此，对桡骨头骨折的治疗，应以保留桡骨头为原则，尽量维持肱桡关节完整性，尽大可能恢复桡骨头的原始解剖形态，以维持肘关节的稳定性及关节功能的大限度恢复。

　　从理论上讲，桡骨头骨折应与处理大多数关节内骨折一样，切开复位内固定是其治疗原则。从本组患者术后随访时对肘关节功能评估中看出，患肢术后肘关节屈曲、旋转活动范围与健侧比较差异无统计学意义(P>0.05)，优良率86.7%。其中，MasonⅡ型骨折组的优良率94.7%，而MasonⅢ型骨折组的优良率72.7%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，MasonⅡ型骨折组的疗效明显优于MasonⅢ型骨折组，其中4例疗效欠佳者主要为严重粉碎的MasonⅢ型骨折及合并其他损伤。因此，我们认为：采取切开复位内固定术的佳适应症是MasonⅡ型骨折和部分MasonⅢ型骨折，对于同时存在肘关节脱位、内侧副韧带损伤以及Essex-Lopresti损伤者，更应采取切开复位内固定术以维持正常的尺桡骨纵向关系及肘关节的稳定性。而对于严重粉碎的MasonⅢ型骨折无法复位固定者，不宜采取切开复位内固定术，而应将桡骨头切除后用金属假体置换。另外，对肘部功能要求高者尽量采用内固定手术来保持桡骨头的完整性，对功能要求较低者，如老年人，若属粉碎骨折，且形成了机械性阻挡，可考虑行桡骨头切除术。

　　术中术后应注意以下几个问题：①术中暴露时应注意不要过分分离桡骨颈远侧或过度牵拉旋后肌，以免损伤骨间背神经;②术中应注意保护外侧副韧带复合体，若术中暴露桡骨头困难或放置内固定困难时，可部分切断外侧副韧带复合体，但术毕时应进行修复;③对桡骨头骨折进行精确复位，即重新“装配”桡骨头;将复位好的桡骨头与桡骨颈进行稳定固定，注意所用的螺钉不应太长，所有的内固定物应放置于“安全区”，保证其不影响前臂旋前和旋后;④复位后桡骨颈若有缺损，应植骨，以提高骨折愈合，减少桡骨头塌陷;⑤关闭切口前应注意缝合关节囊，但应避免缝合过紧或过度重叠，以免限制前臂旋前或旋后活动。⑥术中应冲洗，术后禁忌强力被动活动，同时服用非甾体类药物来预防异位骨化，预防异位骨化的发生远比发生了异位骨化再进行治疗更为理想;⑦术后尽可能早期功能锻炼，这就要求只有在骨折解剖复位和内固定稳定的情况下才能进行，而微型钢板固定优于其他内固定[5,8]。

　　综上所述，我们认为：对于MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折的患者，尤其是一些对肘关节功能要求较高的年轻患者，应切开复位内固定术，其内固定物应尽可能选择微型钢板，才能达到术后早期功能锻炼，尽快恢复肘部功能的目的。

　　【参考文献】

　　[1] Sowa DT, Hotchkiss RN, Weiland AJ. Symptomatic proximal translation of the radius following radial head resection[J]. Clin Orthop. 1995, 317:106-113.

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　　[3] 何伟民，马元璋，沈金根，等. 生物力学实验研究桡骨头切除术后并发症的原因[J]. 中华骨科杂志, 1992, 12:279-281.

　　[4] Ikeda M, Yamashina Y, Kamimoto M, Oka Y. Open reduction and internal fixation of comminuted fractures of the radial head using low-profile miniplates[J].Bone Joint Surg (Br)，2003, 85:1040-1044.

　　[5] 张丹力，蒋协远，王满宜，等. 桡骨头骨折的手术内固定治疗[J]. 中华创伤骨科杂志, 2002,4:227-231.

　　[6] Morrey BF, An KN, Stormont TJ. Force transmission through the radial head[J]. Bone Joint Surg(Am), 1988, 70:250-256.

　　[7] Morrey BF. Radial head fracture. In: Morrey BF, ed. The Elbow and Its Disorders. 3th ed. Philadelphia-London-NewYork: W. B[M]. Saunders Company, 2000. 349-356.

　　[8] Hotchkiss RN. Fractures of the radial head and related instability and contracture of the forearm[J]. AAOS Instr Course Lect, 1998,47:173-177.