不同年龄段高龄孕产妇临床特点与妊娠结局的分析

 陈宇、郑晓莉、伍绍文、张为远,首都医科大学附属北京妇产医院

作者的话
二孩政策刚实行没多久，我48岁超高龄的小姨跟我说她想生二胎。这着实吓了我一大跳，各种可能发生的风险条条列举出来给她，终令她放弃了这个念头。我在临床工作中，45岁以上的高龄产妇也不是没见过，但几乎个个都有或多或少的并发症。产科的意外往往来的又快又凶险，现在在产房学习，几乎是看到高龄的产妇就犯怵，条件反射似的看血压，看血糖，看受孕方式，看是不是经产妇……二孩政策实行后高龄的比例上升，高龄产妇的合并症并发症发生比例如此之高，系统的进行规范管理实在是迫在眉睫。
目的

研究高龄孕产妇的临床特点，及年龄与多种不良妊娠结局的关系。
方法

收集2016年1月1日至12月31日在首都医科大学附属北京妇产医院分娩的3 151例高龄（分娩年龄≥35岁）产妇及同期分娩的6 098例非高龄产妇的临床资料及妊娠结局。剔除信息不全者，根据产妇的分娩年龄，分为高龄1组（35～39岁，2 683例）、高龄2组（≥40岁，366例）及对照组（<35岁，6 098例）共3组，对3组产妇的临床资料进行对照分析，探索孕产妇年龄与妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产等多种妊娠风险之间的关系。
结果

高龄1组、高龄2组和对照组产妇中，既往因剖宫产史（分别为27.39%、33.61%、5.53%）或既往子宫肌瘤剔除术史（2.80%、5.46%、0.72%）所造成瘢痕子宫者的比例分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。3组产妇中，孕前超重及肥胖者（分别为29.67%、27.05%、18.47%）、妊娠合并子宫肌瘤者（14.83%、19.95%、5.64%）的比例分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）；通过辅助生殖技术受孕者（9.84%、15.03%、3.12%）也随年龄增加而呈现上升趋势（P<0.05）。3组产妇中，胎儿染色体异常（1.23%、3.01%、0.36%）及胎儿畸形（1.94%、4.37%、0.48%）的发生率，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.01）；妊娠期高血压疾病（9.84%、13.11%、9.23%）、糖尿病合并妊娠（1.83%、2.19%、0.72%）、妊娠期糖尿病（22.70%、28.42%、14.87%）、胎膜早破（25.57%、19.40%、31.42%）、前置胎盘（2.05%、2.46%、0.92%）、早产（8.35%、11.20%、5.51%）、产后出血（25.11%、18.31%、20.27%）及手术助娩（5.42%、2.33%、5.71%）的发生率分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。3组产妇中，初产妇的剖宫产率（45.42%、75.74%、21.33%）及经产妇的剖宫产率（51.46%、61.54%、30.95%）分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。3组产妇中，足月新生儿中巨大儿的发生率（10.80%、8.85%、7.96%）及新生儿转新生儿ICU率（9.63%、11.48%、5.21%）分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。
结论

“二孩”政策调整后，高龄孕产妇的比例上升，其妊娠不良结局的相关风险增加，应加强高龄孕产妇妊娠的管理，对妊娠期并发症及合并症尽早进行预防及干预。
讨论

一、AMA的基本特征
本院2016年产妇中高龄者占20.53%，较以往有所上升，分析原因可能与2016年1月1日我国“二孩”生育政策的调整关系密切。另外，近年来的经济发展迅速，育龄期妇女更多地选择推迟生育年龄。且辅助生殖技术的应用使原发不孕及继发不孕患者的受孕机会增加，但相应地也增大了产妇的平均年龄。此外，由于本研究统计的为在本院进行产前检查的产妇，其中多数为工作或居住在本院周边，人群平均收入相对较高，因此，其平均分娩年龄及AMA的比例也偏高。
“二孩”政策调整后，剖宫产术后再次妊娠产妇的比例增加，高龄人群中更是增加明显。本研究中，≥40岁以上产妇中，剖宫产术后再次妊娠者的比例甚至达到了33.61%。此外，由于高龄妇女子宫肌瘤的高发[8]，应重视既往子宫肌瘤剔除术而造成瘢痕子宫的孕产妇，有文献报道，其再次妊娠时子宫破裂的风险高可达5.3%[9]。高龄妇女由于卵巢功能下降、受孕能力减低及原发或继发不孕等原因，致AMA中通过辅助生殖技术受孕者的比例较高。
二、高龄妇女妊娠并发症及合并症的风险
本研究显示，随着年龄增加，产妇的妊娠并发症及合并症如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、早产等的发生率均升高。这与既往国内外的研究[10-12]相符合。本研究中，AMA的胎儿染色体异常及胎儿畸形的发生率均显著高于非高龄产妇；其中在≥40岁的产妇中，胎儿染色体异常及胎儿畸形的发生率更是达到了适龄人群的8.36、9.10倍。这与AMA的卵巢功能减退、卵母细胞染色体异常增多密不可分，这也是已被多数学者所认可的原因[13]。 随着年龄的增长，女性机体代谢能力下降，脂肪的增长较为显著[14]。机体BMI逐渐增加，而肥胖妇女发生妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、剖宫产分娩及产后出血的风险均较正常体质量产妇有所升高[15]。另外，包括子宫动脉等在内的全身多处动脉内膜，随年龄增加出现增厚及粥样斑块等改变，而造成动脉血管壁弹性减弱，多种因素均可造成AMA妊娠期高血压疾病发生的风险增加[16-17]。而体质量及年龄的增加也是产妇发生血糖水平异常的危险因素，可造成其胰岛素抵抗、胰岛素分泌及胰岛素受体异常等，AMA发生糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病等血糖异常疾病的概率增高；本研究中，分娩年龄≥40岁的产妇中，妊娠期糖尿病的发生率为适龄产妇的近2倍。此外，由于子宫肌瘤发病率的年龄相关性，妇女的BMI每上升1 kg/m2，子宫肌瘤的患病风险将上升6%[18]，高龄妇女的子宫肌瘤发生率较为偏高，本研究中为 14.83%、19.95%，而由于既往子宫肌瘤剔除术等原因造成的瘢痕子宫，将导致妊娠及分娩过程中的风险进一步上升。
三、AMA的产时风险
本研究显示，AMA的剖宫产率远高于非高龄产妇，选择剖宫产的主要原因为瘢痕子宫；此外“产妇要求”，在AMA的剖宫产指征中的比例也较非高龄产妇高。分析可能由于AMA年龄偏高，对自然分娩存在恐惧，缺乏信心，且由于高龄初产妇多认为胎儿宝贵，期望值较高，不愿承担自然分娩过程中的一系列风险，而医师出于安全及医疗环境的考虑，选择放宽剖宫产指征。另外，AMA剖宫产术后再次妊娠阴道分娩者的比例偏少。以上原因均致AMA的无指征剖宫产率增加。
AMA后代的巨大儿发生率明显高于非高龄产妇，考虑可能与AMA相对高发的妊娠并发症及合并症相关，其中糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病与巨大儿的发生密切相关。AMA发生医源性早产或自发性早产的比例较高，产程延长、产程停滞等产程异常的发生率较高，因而新生儿在住院期间因早产、低血糖或黄疸等原因转入NICU的比例偏高，本研究中分娩年龄≥40岁产妇单胎的足月分娩的新生儿转NICU的发生率为非高龄产妇子代的2.20倍。AMA产后出血的风险相对升高，可能与AMA机体功能相对老化，子宫肌纤维受损、子宫收缩力减弱及相对较多的巨大儿发生率有关，且AMA较高的妊娠并发症、合并症风险如前置胎盘等，均可能造成AMA产后出血风险上升。
在“二孩”政策调整、分娩量持续上升的情况下，持续升高的AMA比例应引起产科医师的重视，在孕前应注重其基础疾病的排查；孕早期应指导其遵循健康的生活方式、合理补充维生素；孕中晚期应关注其产前诊断结果及超声影像学结果，及时筛查出胎儿染色体异常及胎儿畸形等，积极治疗妊娠并发症及合并症，尽可能大程度地改善母儿结局。对于围产期应注重AMA的心理疏导，鼓励阴道试产，可适当放宽但不盲目放宽剖宫产的指征。针对目前逐渐增加的AMA人群，应进行统一、规范而完善的临床管理，积极应对，充分为其保驾护航.

参考文献：略
来源：中华妇产科杂志 ，2017，52（8）:508-513.