经胸一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗胸椎结核

作者：刘丰胜,石宝全,郭梅秀,赵静茹,张国山　　作者单位：050041 石家庄市，河北省胸科医院骨科

　　【摘要】目的 探讨经胸一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗胸椎结核的手术方式及治疗效果。方法 采用前路钢板固定29例(髂骨植骨14例、肋骨植骨5例、钛网植骨10例)，采用单钉棒内固定5例(髂骨植骨2例、钛网植骨3例)。对34例采用经胸一期前路病灶清除、椎体间植骨、内固定术的胸椎结核患者随访12～24个月，观察术后局部疼痛缓解、脊髓功能恢复、后凸畸形矫正及脊柱稳定性情况，对手术方式、治疗效果进行回顾性分析。结果 病灶局部疼痛于术后半年消失，8例截瘫患者术后4个月截瘫基本恢复至正常。术前脊柱后凸Cobb角5.2～41.5°,平均27.3°，术后Cobb角0～28.4°，平均10.7°，较术前平均矫正度数16.6°。术后1年Cobb角丢失0～8°，平均丢失2.5°。随访12～24个月，33例达到植骨融合标准;1例虽未达到标准但疼痛消失，植骨内固定稳定，恢复日常生活。无手术感染及结核复发。结论 一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核，具有病灶清除、直视下减压安全充分、复发率低、矫正后凸畸形满意、早期恢复脊柱稳定性等优点，临床效果满意。

　　【关键词】 胸椎 结核 内固定 椎间植骨 病灶清除

　　Anterior focus clearance with autograft bone fusion and internal fixation via thoracic in treating of thoracic vertebra tuberculosis in onestage

　　LIU Fengsheng, SHI Baoquan, GUO Meixiu, et al.

　　Department of Orthopaedics, Hebei Chest Hospital, Shijiazhuang 050041

　　【Abstract】 ob[x]jective To evaluate the method and clinical effect of anterior focus clearance with autograft bone fusion and internal fixation via thoracic in treating of thoracic vertebra tuberculosis in onestage.Methods 29 cases underwent anterior plate fixation (14 cases with iliac bone graft,5 cases with rib bone graft,10 cases with titanium mesh cage full of bone autograft).5 cases underwent internal fixation with screwrod system(2 cases with iliac bone graft,3 cases with titanium mesh cage full of bone autograft). 34 cases of thoracic vertebra tuberculosis, who had been treated with anterior focus clearance, intervertebral autograft and internal fixation were followedup for 12～36 months. Relief of pain, the spinal function, kyphosis correction and spinal stability were evaluated respectively. The method and clinical efficacy were analyzed retrospectively. Results Pain disappeared in half a year after operation. 8 cases with paraplegia recovered basically in 4 months after operation. The Cobb angle of preoperative kyphosis was 5.2～41.5°(the average was 27.3°), and the postoperation Cobb angle was 0～28.4°(the average was 10.7°). The average correction Cobb angle was 16.6°. The loss of correction Cobb angle was 0～8°in one year,(the average was 2.5°). 33 cases achieved the standard of spinal fusion of grafted bone, and 1 case got pain relief and normal daily life although the standard recovery was not achieved. There was no infection of operation and recurrence of tuberculosis.Conclusion The treatment of thoracic vertebra tuberculosis by anterior focus clearance, intervertebral autograft and internal fixation in onestage is effective. Our current study indicates that such treatment possess a lot of advantages, such as broad view of operation, satisfied focus clearance, accelerated recovery of stabilization of the spinal junction, lower recurrent rate and so on.

　　【Key words】 thoracic vertebra; tuberculosis; internal fixation; interbody autograft; focus clearance

　　胸椎结核常导致椎体破坏，造成脊柱后凸畸形、椎管受压，影响脊柱稳定性。经过多年的探索，手术已成为治疗脊柱结核的重要手段[1，2]。我院自2005年2月至2007年2月应用经胸一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗胸椎结核34例，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组34例中，男14例，女20例;年龄24～84岁，平均年龄38岁。病变节段胸3～12(T3～12)。其中病变波及2个椎体25例，波及3个椎体6例，波及4个椎体2例，波及5个椎体1例。合并肺结核11例，其中粟粒型肺结核3例;合并结核性胸膜炎3例。术前有明显发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，血沉60～110 mm/h 6例。术前合并不同程度脊髓和神经根受压症状8例，神经功能按Frankel分级：B级2例，C级3例，D级3例。术前脊柱后凸Cobb角5.2～41.5°,平均27.3°，术前血沉10～110 mm/h,平均血沉36 mm/h。

　　1.2 术前准备 术前常规应用异烟肼、利福平、链霉素(或乙胺丁醇)、吡嗪酰氨抗痨治疗。对术前有明显发热、盗汗、消瘦、血沉60 mm/h以上等结核中毒症状者，加用喹诺酮类药物、免疫调节剂及营养药物。对术前体温持续在38.6℃以上者，应在有效药物控制后再行手术。根据影像学资料确定病灶清除范围、椎管减压长度及植骨内固定方法，并做相应的器械准备。

　　1.3 手术方法 (1)手术入路：胸8以上取经右胸手术入路，胸9以下根据椎体破坏情况可选左侧或右侧开胸入路。一般选病变椎体上1至2个肋骨开胸。处理椎旁肋间血管，纵行切开椎旁胸膜，显露病变椎体。(2)病灶清除椎管减压：显露病变椎体后，对椎体破坏超过2/3或仅残留部分终板的椎体行椎体切除，并切除相邻的椎间盘，显露相邻的椎体骨质;破坏小于椎体2/3的行部分切除，残留椎体的硬化骨可适当切除，有利植骨融合，见图1。通过椎体间隙清除对侧椎旁脓肿。有截瘫或神经根症状者行椎管前方减压，用刮匙刮除或用骨凿凿掉椎管前方椎体骨质，减压范围视术中压迫程度而定，清除椎管内的肉芽、死骨或纤维环，显露后纵韧带或硬膜囊，解除前方压迫。(3)矫正后凸畸形植骨内固定：在椎体上拧入螺钉，应用椎体撑开器矫正后凸畸形，通常可将后凸畸形矫正到接近正常，此时应观察脊柱的弹性，如张力很大，不可为了追求矫正角度暴力撑开，以免出现神经血管损伤。应用测量器准确测出大植骨长度。(4)选择植骨材料：可视具体情况选用自体肋骨、大块髂骨或装松质骨的钛网。如肋骨较粗，椎间植骨长度较短(病变仅波及1个椎间盘)，可选择肋骨做椎间植骨(本组5例)，植骨较长(病变波及2个及以上椎间盘)可选择大块髂骨(本组14)或充填松质骨的钛网(本组10例)。(5)前路内固定方法：通常胸2～12都可应用前路钢板(本组应用Zplate钢板29例);高位胸椎结核或残留椎体较小不能打入双钉者或多个椎体跳跃病变也可选择前路单钉棒内固定(本组5例)。(6)其他：病灶内置链霉素2.0 g或利福霉素0.5 g。安装胸腔闭式引流。

　　1.4 术后处理 术后常规应用抗生素，术后第1天开始应用抗痨药物。胸腔闭式引流于术后3～5 d，引流量低于50 ml后拔除。术后10～14 d带胸围或腰围开始床上坐起;20 d下床行走。每月定期复查血常规、血沉、肝肾功能、X线片。如无复发迹象，半年后减少联合用药品种，再继续用药1年。

　　1.5 疗效标准 全部符合以下标准视为病灶愈合：(1)局部疼痛消失，体温、血沉恢复正常。(2)椎旁脓肿消失。(3)无窦道形成。植骨愈合采用Ozdemir等[3]的临床和影象学评定标准：(1)融合节段活动时无疼痛。(2)无明显的纠正角度丢失。(3)局部无异常活动。(4)内固定器旁无骨质吸收下沉。(5)在移植骨和椎体骨结合界面无低密度区。(6)移植骨和椎体骨之间形成骨桥。

　　2 结果

　　本组34例患者术前局部疼痛症状于术后数天内缓解;术后切口一期愈合33例，出现切口裂开1例，行二次缝合后愈合;术后1周内出现胸腔积液6例，经穿刺抽液1～5次后积液逐渐消失;术后发生顽固性肋间神经痛3例，对症治疗2个月后缓解。平均下床时间14 d。随访12～24个月，平均18个月。34例均达病灶愈合标准，且随访半年后融合节段疼痛均消失。出现椎体螺钉下沉1例，矫正角度丢失8°，符合骨性愈合标准33例。1例虽未达到上述标准，但经进一步随访，临床症状消失，局部椎体稳定，无内固定松动及断钉现象。术后Cobb角0～28.4°，平均10.7°，较术前平均矫正度数16.6°。术后1年Cobb角丢失0～8°平均丢失2.5°。截瘫恢复情况：Frankel D级1例，Frankel E 级7例。

　　术前X线片显示胸3、4椎体结核伴后凸畸形;b、c：术后X线片显示胸3、4椎体切除大块髂骨椎间植骨Zplate 钢板内固定术后后凸畸形矫正

　　术前X线片显示胸4、5、6椎体结核脊柱后凸畸形;b、c：术后X线片显示4、5、6椎体切除大块髂骨椎间植骨单钉棒内固定

　　术前MRI显示8、10、11椎体跳跃性结核;b、c：术后正侧位片显示8、10、11椎体部分切除椎间钛网植入单钉棒前路内固定

　　3 讨论

　　3.1 胸椎结核行前路病灶清除植骨内固定的必要性和可行性 胸椎结核病灶常位于椎体，以破坏脊柱的前柱为主，造成前柱塌陷，出现后凸畸形。脊髓的压迫也均来自前方的椎体病灶。而前路手术可充分暴露病变椎体，清除病灶，并可清除对侧脓肿，必要时可行椎体切除。直视下椎管减压、更有效。从力学角度看前路植骨起支撑作用，植骨更稳定。前路内固定起到术后初始稳定作用，提供一个静止的环境有利于脊柱结核的愈合[4]。前路手术病灶清除、植骨、内固定一次完成，缩短手术时间、减少出血，术式更合理。因此在脊柱结核的手术方法中，前路病灶清除椎间植骨融合内固定被广泛的接受，在许多报告中[5-8]都取得了较高的成功率和可靠的重复性，已成为脊柱结核手术的金标准[9]。基础研究已证实[9，10]，钛合金生物相容性好，结核杆菌对金属内植物的亲和力小，对金属内植物的粘附力小，产生的生物膜既小又薄。无论脊柱结核的渗出期、还是增殖期或坏死期，病灶清除后一期植入内固定物也是安全有效的[11]。

　　3.2 手术时机的选择 骨结核合并全身结核、特别是粟粒性肺结核，结核处于活动期，患者有明显发热、消瘦、血沉较快(≥60 mm/h)，此时医生顾虑手术会导致结核播散、术后复发等危险。在临床工作中体会早期清除脓肿及骨病灶有利于使病情好转。具体掌握如下：(1)术前正规抗痨治疗15 d以上。(2)术前无持续高热，体温降至38.5°C以下。(3)术前血沉好控制在60 mm/h以下,如果患者需及时手术,在有效的抗痨、营养支持治疗后无持续高热及其他手术禁忌也可行手术。本组有患者血沉在60 mm/h以上6例，在90 mm/h以上2例。由于清除了脓肿手术后顺利康复。

　　3.3 病灶清除对病灶愈合的重要性 脊柱结核术后不愈或复发主要是病灶清除不、遗留死骨等原因所致。传统的病灶清除因顾虑病灶清除后椎体缺损太长，仅做保守的病灶搔刮，对一些死角内的病灶，如椎体后缘、椎体对侧脓肿、椎体中央病灶，不能清除。因此病灶不愈、复发率较高。采用植骨内固定术式后，对椎体病灶行清除，切除残留椎体的硬化骨或亚健康骨，破坏严重的行椎体切除，通过扩大的病灶间隙直视下清除对侧椎旁脓肿。 本组34例中无病灶不愈或复发，的病灶清除是成功的重要因素之一。

　　3.4 选择植骨内固定方法矫正后凸畸形 依据患者的具体情况选用不同植骨材料，常用的有髂骨、肋骨、充填松质骨的钛笼等。本文的体会是，短阶段的选用自体肋骨或髂骨，长阶段的应用钛网较好，因为钛网具有较好的支撑性。植骨材料放置的位置很重要，好放在脊柱的前柱即椎体的前2/3，植骨材料的前缘好与椎体的前缘在一个平面，因为椎体前缘的皮质骨具有较好的支撑性，如将植骨材料放在椎体的后1/3或中央的松质骨上，在人体直立负重后植骨材料会嵌入到松质骨中，造成矫正角度丢失。本组中有1例术后矫正角度丢失达8°既属此种原因。后凸、侧弯畸形的矫正依据术中脊柱的弹性程度而定，不可过分强调矫正度数。应用椎体撑开器可较好的矫正后凸畸形。常用的前路内固定有钢板和钉棒。前路钢板固定比较坚固。通常被做为，但要求在一个椎体上拧入2枚螺钉，椎体要有一定的长度。如果残留椎体只能容纳1枚螺钉，为避免融合更多节段，选择单钉棒前路固定也是一种可行的办法[12]，其缺点是固定不如钢板坚固。上位胸椎相对负重较轻可选用前路单钉棒内固定[7]。病变节段较多或跳跃病灶使用钢板困难时也选用单钉棒固定(图1～3)。

　　3.5 手术并发症的预防及处理 本组34例 无手术感染发生。并发胸腔积液6例，行穿刺抽液、局部应用利福霉素2～4次后积液消失。发生术后顽固性肋间神经痛3例，对症治疗2个月后缓解。后期的病例中在关胸前游离肋间神经加以保护，未再发生肋间神经痛。

　　综上所述，经胸一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗胸椎结核具有手术视野清楚、病灶清除减压、复发率低、矫正后凸畸形满意、恢复脊柱的稳定性、早期下床等优点，是治疗胸腰椎结核较好的方法之一，经临床反复验证安全有效。

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