局部麻醉对慢性牙周炎患者龈下刮治效果及依从性的影响

        慢性牙周炎是一种感染性疾病，细菌及其产物是引起牙周炎的始动因素。龈下刮治和根面平整(scaling and root planning，SRP)是牙周基础治疗的重要措施之一，能够有效去除龈下病原微生物，改变龈下微生态环境，改善临床症状[1]。 目前，临床医师大多采用分象限刮治法，全口SRP需要2~4次就诊方能完成。慢性牙周炎是一种难以的炎性疾病，患者在进入维护期治疗(sup portive periodontal therapy ，SPT)后，需要终身复查、复治[2-3]。因此，患者依从性对于治疗效果非常重要。SRP的治疗过程常伴有疼痛，容易使患者产生恐惧和抵触心理，影响治疗效果和后期复查复治的依从性。本研究拟观察局部麻醉对慢性牙周炎患者SRP疗效和依从性的影响，为临床治疗方法的选择提供依据。

       1资料与方法

        1.1 一般资料：本研究方案经南京医科大学伦理委员会批准，所有受试者均签署了知情同意书。选取2011年 1月~2011年8月到南京医科大学附属口腔医院牙周科就诊的中、重度慢性牙周炎患者38例，其中男20例，女18例，年龄33~62岁，平均50.29岁。要求纳入研究的患者：①除第三磨牙外，全口至少有20颗天然牙;②至少有8颗牙探诊深度(probing depth，PD)>4 mm;③半年内未接受过牙周病的局部治疗，1个月内未服用抗生素、非甾体类抗炎药或其他可能影响白细胞的药物;④无系统性疾病;⑤女性患者未怀孕。将所有患者分成两组：局部麻醉组和对照组各19例。 从患者口中选取探诊出血，PD>4 mm，临床附着丧失(clinical attachment loss，CAL) ≥3 mm，X线显示牙槽骨吸收超过根长1/3 的活动期磨牙(第三磨牙除外)，每牙选取1~2个位点，共68个位点(局部麻醉组36个，对照组32个)进行研究。

        1.2 研究方法：所有患者均在初诊时进行口腔卫生指导和超声龈上洁治。1周后，检查并记录牙龈指数(gi ngival index，GI)，PD和CAL作为基线;使用Gracey龈下刮治器(Hu-Friedy公司，美国)配合超声器械(EMS公司，瑞士)的方法进行进行SRP治疗，分2次完成。局部麻醉组采用4% 阿替卡因肾上腺素注射液(碧兰公司，法国)黏膜下局部浸润麻醉后，完成SRP治疗，对照组直接采用SRP治疗。治疗前后所有患者均不使用任何辅助药物，所有治疗均由同一名医师操作完成。治疗后即刻，询问患者术中的不适感受，包括疼痛、肿胀、牙齿敏感等，VAS 法记录患者的感觉程度(长10 cm的线段，分为10个刻度，0代表无不适，10代表十分不适，由患者在线段上标记对治疗的感受程度)。所有患者在SRP完成1月后，再次检查并记录GI，PD 和CAL，询问患者术后是否出现局部或全身不良反应。术后3个月及6个月，复查上述各项临床指标，并对探诊出血的牙位再次进行SRP治疗，记录患者失访的情况。

        1.3 统计学方法：采用SPSS10.0软件进行统计学分析，GI、PD、CAL和VAS为计量资料，组内比较采用配对资料的t检验，组间比较采用两样本均数的t检验;患者失访率为计数资料，采用卡方检验分析。

        2结果
 

        2.1 牙周临床指标的比较：治疗前，两组GI、PD和CAL等牙周临床指标均无明显差异(P>0.05)。治疗后1月，两组 GI和PD均较治疗前明显改善(P<0.05)，CAL均与治疗前无明显差别(P>0.05)，两组间各临床指标均差异无统计学意义(P>0.05)。

        2.2 术中及术后反应的比较： SRP术中，局部麻醉组VAS值为1.74±0.73，不适感主要表现为黏膜下浸润麻醉时的轻微疼痛感，持续时间较短;对照组VAS值为2.58±0.84，不适感觉主要表现为术中牙龈刺痛感和牙齿酸痛感，持续时间长，痛感强烈。局部麻醉组VAS值明显低于对照组(P<0.05)。术后1个月，2组均有部分患者报告牙齿出现一过性敏感症状，一般在7~10 d内缓解。除此之外， 2组均未报告明显的全身或局部不良反应，表明SRP术前的局部麻醉是安全可靠的。

        2.3 患者依从性比较：术后3个月，局部麻醉组失访率为15.79%，对照组为31.58%，两组差异无统计学意义(P >0.05 )。术后6个月，局部麻醉组失访率为26.32%，对照组为57.89%，局部麻醉组明显低于对照组(P<0.05)。

        3讨论
 

        以SRP为核心的牙周基础治疗是牙周炎序列治疗的重要内容之一[4-5]。它是每位牙周炎患者必须接受的阶段治疗，并为部分患者第二阶段手术治疗和(或)第三阶段修复治疗奠定了基础，同时也是后期SPT的主要内容之一。因此，SRP的疗效直接关系到慢性牙周炎患者治疗的成败[6-7]。 SRP 是运用手工龈下刮治器或超声龈下工作尖，去除牙周袋内根面上的龈下牙石和菌斑，去除袋内壁的变性、坏死组织及肉芽，并去除牙根表面感染的病变牙骨质，使根面光滑平整，从而去除引起牙龈炎症的刺激物，以利于新附着产生的治疗。本研究表明，无论是局部麻醉组还是对照组，治疗1月后，GI和PD均明显下降，表明SRP对于缓解牙周组织炎症，降低牙周袋深度是有效的。CAL的改善不明显，可能与1个月的观察时间较短，难以获得新附着有关。同时也提示，治疗后1月，PD的降低可能不是由于获得了新附着，而是由于炎症缓解，治疗前的假性牙周袋消失。 由于SRP是在非直视状态下，在空间狭小、形态复杂多变的牙周袋内进行，治疗器械直接与患者牙龈或根面接触，绝大多数患者在治疗过程中会有尖锐的刺痛感、牙齿酸痛感或其他不适症状。同时，患者已有的牙龈炎症也将加重这种不适感。疼痛的感觉可能使患者在治疗过程中不能很好配合治疗，增加术后残留的龈下牙石量，影响治疗效果，并使患者对牙周治疗产生恐惧感。 在美国，SRP为无痛治疗，需要在局部麻醉下进行[8-9]。局部麻醉能缓解患者疼痛，舒缓情绪，使患者配合治疗，局部麻醉药中加入的血管收缩剂还能减少治疗过程中的出血，使视野更加清晰。但是，由于认识的误区，部分中国患者认为麻药存在较大不良反应，对麻醉存在畏惧和排斥。在相当长的一段时期内，中国医生对患者的人文关怀不够，认为治疗过程中的疼痛是必然的，患者应该忍受，往往忽视了术前的无痛处理。本研究结果显示，SR P术中，局部麻醉组VAS值明显低于对照组，表明黏膜下局部浸润麻醉能明显缓解SRP治疗带来的疼痛不适感。治疗后1个月，局部麻醉组也未报告有明显的全身或局部不适症状，表明局部麻醉是安全可靠的。在本研究中，治疗后1个月，局部麻醉组GI和PD的改善虽优于对照组，但差别尚无统计学差异，可能还需要扩大样本量进一步研究。 作为一种长期存在的慢性炎症，牙周炎的治疗是长期的，患者的依从性显得非常重要[ 10]。影响患者依从性的因素很多，包括疾病的轻重缓急、患者的收入、受教育程度、对疾病的认知以及治疗费用等。此外，患者对既往治疗的感受体验也是影响其依从性的重要因素之一。SRP术中的疼痛不适感可能造成患者对治疗的恐惧排斥，进而影响其依从性，使其放弃后续的复查复治。本研究结果也显示，治疗后6个月，局部麻醉组患者的失访率明显低于对照组。表明，局部麻醉有助于消除患者对治疗的不良感观，提高其后续治疗的依从性。 总之，SRP术前的局部麻醉是安全有效的，能充分缓解患者治疗过程中的疼痛不适感，避免患者对治疗的排斥，从而增强其依从性，有利于慢性牙周炎的长期治疗。

        4参考文献

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        [收稿日期：2013-10-18编校：王丽娜]