彩色多普勒超声诊断肺栓塞的临床应用价值

　作者：唐荣,杨建平,吴红梅,郗炜　　作者单位：宁夏平罗县人民医院，宁夏 平罗 753400

　　【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声诊断肺栓塞临床应用价值。方法 对25例肺栓塞患者经胸超声心动图及下肢静脉超声检查结果进行回顾性分析。结果 25例患者超声心动图检查中有4例超声心动图直接发现征象，5例结果正常，其余表现为急性肺源性心脏病与肺动脉高压的间接征象表现。下肢静脉检查中8例发现深静脉血栓，5例表现为静脉血流淤滞。结论 彩色多普勒超声检查是急性肺栓塞诊断的重要方法之一。

　　【关键词】 肺栓塞,彩色多普勒超声

　　[Abstract] ob[x]jective To explore the clinical value of the color Doppler ultrasound diagnosis on pulmonary embolism.Methods 25 cases of pulmonary embolism in patients with transthoracic echocardiography and venous ultrasonography results were retrospectively analyzed.Results Four cases detected by echocardiography direct signs in 25 patients with ultrasound examination, and there were normal in five cases, and the rest were acute pulmonary heart disease and pulmonary hypertension in the performance of indirect signs. The deep vein thrombosis of low limbs was discovered in 8 cases with venous examination. The venous stenosis performance in 5 cases.Conclusions It is one of the important ways and has an important clinical significance by Color Doppler ultrasound imaging in the diagnosis of acute pulmonary embolism.

　　[Key words] Pulmonary embolism; Color Doppler ultrasound

　　肺栓塞是一种严重危害人体健康的疾病，其发病率逐年递增，病死率高达20%-30%，早期诊断及治疗可以大大降低病死率。目前，肺动脉造影、螺旋CT、核磁共振等均能较准确地诊断肺栓塞，特别是对肺段以下小静脉的血栓诊断是超声无法代替的。但是超声检查因其普及、快速、无创，加上外周血管检查，是肺栓塞诊疗过程中不可缺少的工具，在临床诊断中具有重要作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：2004年2月-2008年12月入院确诊肺栓塞的患者25例，其中男18例，女7例，年龄36-74岁。原有疾病为深静脉血栓、静脉炎、静脉曲张13例，长期卧床4例，外伤或手术后卧床制动3例，子宫脱垂2例，无任何诱因3例。所有患者均出现突发胸闷，憋气甚至呼吸困难。所有患者均经心脏及下肢深静脉彩色多普勒超声检查、增强多排CT肺血管重建、血气分析、心电图、心肌酶谱检查证实并排除心肌梗死。

　　1.2 仪器和方法：Siemens Aspen彩色多普勒超声诊断仪，超声心动图检查探头频率2.5MHz，经胸取左心长轴切面、大动脉短轴切面及心尖四腔切面观察右心系统形态、大小、运动。确定有无血栓;频谱多普勒测肺动脉血流流速曲线、三尖瓣返流流速曲线，估测肺动脉压力。下肢血管超声检查探头频率7.5MHz，重点观察下肢深静脉有无血栓及血栓分布情况。

　　2 结果

　　2.1 超声心动图检查：25例患者中经超声心动图直接发现肺动脉血栓者4例(16%)，其中主肺动脉1例，右肺动脉干3例，血栓呈稍强回声团块，形态不规则，回声不均匀， 附着面较宽，部分呈游离状(见图1，目录后)。16例表现为急性肺源性心脏病与肺动脉高压征象(64%)，包括右房右室扩大、肺动脉增宽、三尖瓣返流、肺动脉高压等。频谱多普勒超声可见肺动脉血流频谱呈直角三角形改变(见图2、3，目录后)5例结果正常(20%)。

　　2.2 在下肢深静脉超声检查中发现血栓者8例(32%)，分布于髂静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉及小腿肌间静脉等处，有5例患者虽未发现明确血栓，但静脉管腔内充满云雾状中低回声，缓慢向前流动，类似于自发显影，随呼吸出现倒退显像，加压探头管腔变细，CDFI显示血流充盈欠佳，加压后血流充盈增强，考虑为下肢静脉血流淤滞现象[3]。

　　3 讨论

　　3.1 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞的发病率居首位。急性肺血栓栓塞是临床上一种危重心肺疾病，超声检查对其病变程度、治疗效果及评估预后有重要作用，已普遍应用于临床。超声检查肺栓塞一般包括超声心动图检查及下肢深静脉检查。

　　3.2 超声心动图可以从直接征象及间接征象为诊断肺栓塞提供依据。

　　直接征象表现为主肺动脉和左右肺动脉干内有栓子，但发现直接征象的概率较低[1]，主要原因为：(1)肺栓塞栓子位于主肺动脉者较少，多位于分支，而经胸超声心动图仅能显示主肺动脉及左右肺动脉分叉处。(2)当肺栓塞栓子位于肺动脉外周血管时，难于检出;新鲜的血栓回声多较低，超声不易识别;而机化的血栓与血管壁融合，也不易区分。

　　间接征象包括肺动脉高压及肺源性心脏病征象。具体表现在以下几方面：(1)右心系统扩大，栓子栓塞肺动脉，受机械、神经反射和体液因素的综合影响，肺血管阻力升高，右心负荷增大，右心系统扩大，右室壁运动幅度减低，运动不协调。(2)三尖瓣返流，肺动脉高压。由于右心扩大，三尖瓣环扩大，可引起不同程度三尖瓣返流，频谱多普勒可以测得三尖瓣返流压差，并据此可估测肺动脉压力。(3)多普勒改变、肺动脉血流流速曲线发生特征性改变，主要表现为加速及减速时间缩短，假如伴有肺动脉高压，则血流频谱表现为收缩忽然加速，加速支陡直，峰值流速前移至收缩早期，而后提前减速，呈直角三角形改变 [2]。(4)下肢静脉血栓(图4，目录后)。

　　3.3 引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓(DVT)形成[3]，以下肢DVT更支持肺栓塞的诊断。因此怀疑肺栓塞时，对下肢进行彩色多普勒检查应作为常规手段。本研究25例肺栓塞中6例下肢静脉有不同程度血栓形成，超声表现为静脉管径增宽，管壁欠光滑，腔内充填实性低回声，加压探头管腔不能压瘪。CDFI显示：完全阻塞者管腔内无血流信号，部分阻塞者可见少量血流信号呈条束状，呼吸对静脉回流影响减弱，静脉瓣功能不全。5例患者下肢出现血流淤滞的表现，在日后的随访观察中，有1例发生了血栓形成，说明血流淤滞的患者血液接近高凝状态，有形成血栓的危险。

　　目前在肺栓塞的诊断中，肺动脉造影仍做为后确诊的“金标准”，但由于技术条件要求高及较高的并发症和死亡率，临床应用受到限制。在缺少肺动脉造影、螺旋CT、核磁共振等先进设备的基层医院，超声心动图可通过直接征象诊断肺栓塞，而间接征象可以提示诊断，更重要的是对具有胸痛、呼吸困难、心悸、气短等症状的患者可与急性心肌梗死、冠心病、主动脉夹层、心包积液等疾病进行鉴别，超声探测到中度、重度右心功能障碍者，其近期及长期病死率明显升高，而不伴有右室负荷过重的患者，近期预后良好，因此超声能够根据右室功能状态进行危险度分层及判断预后。超声心动图可以动态、无创、重复估测肺动脉压力，因此可以判定治疗效果，作为随访追踪的一种快速、简便的检查手段。

　　此外，彩色多普勒血管超声检查被称为“无创性血管造影技术”，对下肢静脉血栓形成诊断明确，为临床治疗提供可靠依据，与CT及核素检查相比较，对肌间静脉小血栓的发现更具有优势，对静脉管壁回声、瓣膜功能的明确判断，可以对预后情况进行预测[4]。

　　综上所述，超声发现肺栓塞的直接征象几率较低，但肺栓塞的超声间接征象可以提示诊断，并可与急性心肌梗死、心包积液等疾病进行鉴别诊断。因此，肺栓塞患者的超声检查具有重要的临床意义。