急性脑梗死的临床治疗

        脑梗死在临床上占所有急性脑卒中的80%左右，且有高致死率、高致残率等特点，严重影响人们的健康及生活质量。脑梗死急性期的及时有效的处理对抢救患者生命、降低致残率、改善脑梗死患者生活质量具有重要意义，本文就急性脑梗死的临床治疗方法综述如下：

        1　抗血小板治疗

        抗血小板治疗可抑制血小板功能，从而缩小梗死面积和预防复发性卒中。脑梗死发作后48小时内开始服用阿斯匹林160-300mg，能预防脑梗死患者早期复发和改善其功能转归，又不会明显增加出血性并发症风险。 
        阿司匹林是急性缺血性卒中的标准抗栓治疗方法，对无禁忌的非溶栓患者的应在卒中后尽早开始使用阿司匹林。目前已有充分的循证医学证据表明：抗血小板治疗可减少28%的非致死性卒中和16%的致死性卒中[1]。对阿司匹林不能耐药或无效的患者可考虑换用氯吡格雷，但不支持阿司匹林与氯吡格雷联合应用作为一种常规治疗策略[2]。 
        2　抗凝

        目前常用抗凝治疗药物有肝素、低分子肝素类肝素和以华法林为代表的维生素K拮抗剂（口服抗凝剂）。此外水蛭素与抗凝血酶Ⅲ也具有特定的抗凝作用。与肝素相比，低分子肝素具有抗凝作用强、出血风险低和生物利用度高的优点，且不影响凝血酶时间及凝血酶原时间，无需监测，因此有逐渐取代肝素的趋势。抗凝治疗主要是预防缺血性卒中的早期复发，血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。 
        急性期抗凝治疗虽已应用多年，但一直存在争议。有研究表明，抗凝治疗急性缺血性卒中不能降低研究终点的病死率或死亡率+致残率；抗凝治疗可以减少急性脑梗死患者深静脉血栓形成和肺栓塞的机会，但同时也增加严重颅外出血风险，因此抗凝治疗对急性缺血性卒中的益处会完全被出血性并发症的增加抵消[3]。TOAST研究分析[4]表明，抗凝治疗对大血管病变引起的急性脑梗死可能有益。因此，不同患者和脑梗死病因可能对急性缺血性卒中抗凝治疗效果有一定影响。目前尚不能完全否定其作用。国内丁昌武研究[5]发现低分子肝素对阻止进展性卒中的神经功能缺失症状进展是有益的，对患者发病一个月时间的转归也是有益的，同时副作用较小。 
        对于已证实存在高凝状态的非心源性栓塞型卒中使用口服抗凝药[6]。多项汇总研究结果认定，华法林在预防缺血性卒中方面远优于安慰剂或阿司匹林，而对于脑静脉窦血栓形成抗凝治疗优于不抗凝治疗[4]。 
        3　溶栓治疗

        溶栓治疗是急性缺血性脑卒中治疗中迅速和直接的手段，有效的溶栓可使闭塞血管再通、血流恢复，从而迅速恢复缺血半暗带脑组织的血液供应和正常的生理功能。溶栓可降低急性脑梗死的病死率和致残率。第七届ACCP抗栓和溶栓治疗会议对于符合条件的急性卒中患者行静脉rt-PA（组织型纤溶酶原激活剂）溶栓治疗[4]。rt-PA是迄今为止被美国FDA批准用于急性脑梗死的溶栓药。姜春莉，信宏，李晨然等报道用rt-PA静脉溶栓28例患者结果表明，国人50mg rt-PA的疗效确切，对适合溶栓的患者50mg rt-PA是安全可行的[7]。 
        国内利用尿激酶溶栓治疗急性早期脑梗死也取得了较好的效果。吴振东等研究表明[8]，尿激酶治疗早期脑梗死可提高率，缩短住院时间，减少脑梗死后遗症，特别是超早期（3小时内）使用尿激酶治疗取得了更加显著疗效。研究中使用中等剂量尿激酶未见明显副作用，安全性较高。何韵等采用尿激酶动脉与静脉联合溶栓治疗急性脑梗死也提示了尿激酶溶栓治疗的安全性与有效性[9]。国内“九五”攻关课题组结果显示尿激酶在6小时内静脉溶栓是有效的，且相对比较安全[10]。 
        4　降纤治疗

        高纤维蛋白原是脑动脉硬化的独立危险因素，降低纤维蛋白原是缺血性脑血管病治疗中的一个重要方面。脑梗死时凝血机能处于亢进状态，并伴有继发性纤溶活性改变，但继发性纤溶性系统的显著激活晚于凝血系统，在脑梗死急性期纤维蛋白原的形成超过其溶解，并且这种变化持续时间较长，从而促进局部血栓形成。因此降纤治疗有助于防止血栓扩大，改善脑血管微循环有利于缺血区脑组织的功能恢复[11]。然而也有研究提示，降纤治疗并不能显著改变急性脑梗死患者的转归，却会增加患者的脑缺血风险。 
        5　血管内介入治疗

        随着技术的进步和经验的积累，颅内动脉粥样硬化的血管成形术和支架植入术，正在成为有效性和安全性越来越高的治疗手段，并已制定了相应的指南。美国FDA已正式批准颈动脉支架的应用。Coward等[12]认为，对于颈动脉狭窄患者，血管成形和支架植入治疗的为数其风险和长期益处与颈动脉内膜切除术相似并可完全避免脑神经损害。美国心脏病协会基金会特别工作组关于临床专家共识文件的报告中指出[13]，颈动脉支架植入术是颈动脉内膜切除术的一种合理替代方法，尤其是对于颈动脉内膜切除术高危患者。 
        在急性脑梗死患者治疗中，血管内机械溶栓取栓术也是一种新开展的方法。包括血管内激光、血栓抽吸、血栓回收和血管成形术等。急诊血管内机械溶栓技术可增加急性脑梗死患者血管再通率和降低溶栓药物的剂量。Bergui等[14]提出急诊机械溶栓作为基底动脉闭塞型缺血性卒中的一种治疗，使半数患者成功地获得了再通，免除了溶栓药物带来的风险，降低了卒中或血管性死亡的发生率。 
        6　高压氧治疗 
        高压氧治疗脑梗死始于上世纪60年代，其机制为高压氧能快速提高组织含氧量和氧储备，增加血氧含量及其弥散距离。且高压氧的“压力效应”有利于侧枝循环的开放与建立，对纠正细胞缺氧，尤以纠正已发生水肿的脑细胞缺氧效果更为显著，并能使血管内皮细胞或的修复和再生所需的临界氧张力达2.67-4.0Kpa。避免缺血半暗带的细胞坏死。高压氧治疗可以提高脑组织的氧张力，促进缺血区的代谢，使半暗带神经细胞恢复电活动，进而减少神经细胞的死亡，缩小半暗带。凌云等报道[15]，对脑梗死患者早期与高压氧治疗与常规治疗同步进行，贯穿于治疗的始终，显示出较好的临床疗效。但对于大面积脑梗死患者行高压氧治疗需慎重。 
        7　血液稀释疗法 
        由于机体一种或多种血液黏滞因素升高而造成高黏滞血综合征。这些因素的异常改变，将造成机体血液循环特别是微循环障碍，导致组织、细胞缺血和缺氧。脑梗死是高黏滞血综合征导致的常见疾病。通过稀释疗法可降低血黏度，改善血液流变学，增加脑血流量，使脑梗死的临床症状和预后得到改善。黄自琪等[16]采用等容血液稀释血液净化生物平衡疗法治疗缺血性脑血管病204例，患者红细胞比容，全血比黏度、血浆比黏度均有明显下降，症状、体征明显改善，取得了明显的效果。其机制可能为：等容血液稀释血液净化生物平衡疗法通过降低红细胞比容而降低血黏度，改善微循环和侧支循环，消除代谢产物，纠正局部酸中毒，减轻脑水肿，阻止血管内血栓形成和扩大，阻止半暗带的不可逆阶段的发展，并恢复血供，缩小梗死面积。 
        8　中医药治疗 
        脑梗死属中医学“中风”范畴，中医药治疗脑梗死有丰富的临证经验和明显的效果，对缺血性中风急性期具有明显的干预作用，可降低神经功能缺损积分，缩短病程，显著提高临床疗效。较单纯西医综合治疗效果更好，能降低致残率，加快肢体功能的恢复，提高患者的生活处理能力[17]。且安全经济，无，患者依从性好，具有较好的临床应用与推广价值。 
        综上所述，随医学技术的进步，有许多新的技术应用于急性脑梗死的治疗。循证医学的发展，也为急性脑梗死的治疗方法提供了确切的证据。但在临床治疗中，需据患者的具体情况采取相应的方法，综合治疗才能取得好的效果。 
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