两种方案子宫内膜准备在冻融胚胎移植中的效果比较

作者：王德婧,胡雪梅　　作者单位：贵州省遵义市，遵义医学院附属医院生殖中心

　　【摘要】 目的：探讨不同方案冻融胚胎移植后的妊娠结局。方法　对112例接受体外受精/卵泡浆内单精子注射(IVF/ICSI)治疗失败后的患者剩余胚胎冻融移植，其中自然周期冻融胚胎移植81例，激素替代周期冻融胚胎移植31例的临床资料进行回顾性分析。比较两种方案在年龄、复苏胚胎数、胚胎存活率、优质胚胎率、移植胚胎数、胚胎种植率、临床妊娠率是否存在差异。结果　自然周期与激素替代周期在年龄、冷冻胚胎复苏存活率、优质胚胎率、移植胚胎数上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。激素替代周期临床妊娠率及胚胎种植率高于自然周期，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论　激素替代周期作为冻融胚胎移植前子宫内膜的准备可获得较高的临床妊娠率，冻融胚胎移植的成功率与子宫内膜准备的不同方案有关。

　　【关键词】 冻融胚胎;胚胎移植;内膜准备;妊娠

　　冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，FET)是体外受精(IVF)/卵泡浆内单精子注射(ICSI)失败后进一步的治疗措施，也作为预防严重卵巢过度刺激综合征(OHSS)的重要手段，除胚胎的培养、冷冻及解冻过程的实验室操作在不断的改进之外，临床医生正在致力于研究怎样的内膜准备方式可以提高FET的成功率，提高治疗的安全性。本文对我中心近年来采用的两种子宫内膜准备方案进行FET的结果作回顾性分析，探索提高FET妊娠率的方法。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2008年1月至2009年2月我中心共完成FET周期112个，其中自然周期81个，激素替代周期31个;所有FET均于取卵周期后2～3个月移植冻胚。详细记录患者的年龄、内膜厚度、血清雌二醇(E2)水平、胚胎移植率及临床妊娠率。

　　1.2　胚胎来源

　　所有胚胎均来自在我中心接受IVF/ICSI助孕治疗的患者，采用长方案或短方案超促排卵，按常规取卵、受精、培养，于取卵后3 d移植，所剩余的Ⅰ～Ⅱ级胚胎冷冻、集存。冻融胚胎程序慢速冷冻快速解冻法(程序冷冻仪planer KRYO 10 MRV)。胚胎分级标准：Ⅰ级：细胞大小均匀;形态规则;透明带完整;胞质均与清晰，没有颗粒现象;碎片0～5%。Ⅱ级：细胞大小略不均匀;形态略不规则;胞质可有颗粒现象;碎片10%～20%。Ⅲ级：细胞大小明显不均匀;可有明显的形态不规则;胞质可有颗粒现象;碎片21%～50%。Ⅳ级：细胞大小严重不均匀;胞质可有严重颗粒现象;碎片在50%以上。胚胎存活率=存活的卵母细胞数÷实际解冻母细胞总数×。优质胚胎率=优质胚胎数÷存活的胚胎总数×。胚胎着床率=着床的胚胎数÷移植的胚胎数×。

　　1.3　内膜准备及胚胎移植时间的选择

　　1.3.1　自然周期：用于月经周期正常，排卵正常患者。于月经第10天开始B超监测卵泡发育，至卵泡直径达15 mm以上时测尿LH，尿LH峰后24～48 h观察排卵情况。若已排卵则肌内注射黄体酮40 mg/d，用黄体酮第4天解冻胚胎移植，若未排卵，则本周期放弃移植。

　　1.3.2　激素替代周期：用于月经不规则、多囊卵巢综合征(PCOS)、排卵障碍患者。于月经周期第2天开始激素替代，采用大剂量雌激素递增方案：戊酸雌二醇(商品名：补佳乐，先灵德国生产)2 mg/d，每4天增加2 mg，月经周期第10天B超监测子宫内膜厚度。根据子宫内膜厚度增加补佳乐剂量，若月经周期第10天子宫内膜厚度<8 mm，补佳乐逐渐至6～8 mg/d，每3～4天B超监测子宫内膜厚度当子宫内膜厚度≥8 mm，测定E2水平，当E2>600 pmol/L时肌内注射黄体酮60 mg/d，同时继续口服补佳乐。用黄体酮第4天解冻胚胎移植，若虽子宫内膜≥8 mm但血清E2水平较低，则继续加服补佳乐3～4 d再次测定血清E2水平，当血清E2水平达到标准则用黄体酮准备冻胚移植。若血清E2水平仍达不到标准则放弃本周期冻胚移植。对于用到大剂量补佳乐8 mg/d而子宫内膜仍较薄<8 mm，血清E2水平达到标准的患者则可加用黄体酮准备冻胚移植。

　　1.4　移植及移植后处理

　　胚胎解冻后至移植前至少要培养2 h，每天继续服用补佳乐及肌内注射黄体酮，移植后14 d查尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)。若为阳性查血HCG水平，ET后5周 B超宫内见妊娠囊或胎心搏动为临床妊娠，之后递减激素用量。

　　1.5　激素测定

　　采用美国DPC公司生产的Immnl TE 1000型分析仪和试剂以化学荧光法测定血清E2水平。

　　1.6　统计学分析

　　应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　自然周期与激素替代周期年龄、复苏胚胎数、胚胎存活率、优质胚胎率、移植胚胎数、胚胎种植率、临床妊娠率比较

　　112个周期胚胎复苏移植，共复苏胚胎319个，存活283个，复苏存活率88.71%。112个周期均有胚胎移植。其中自然周期81个，临床妊娠20例，妊娠率24.69%。激素替代周期31个，临床妊娠12例，妊娠率38.71%。自然周期与激素替代周期在年龄、冷冻胚胎复苏存活率、优质胚胎率、移植胚胎数上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。但激素替代周期临床妊娠率及胚胎种植率高于自然周期，但差异无统计学意义(P>0.05)。自然周期与激素替代周期冷冻胚胎复苏存活情况及种植率、临床妊娠率比较

　　2.2　年龄与子宫内膜厚度与妊娠的关系

　　自然周期妊娠与非妊娠患者在肌内注射黄体酮前的年龄及子宫内膜厚度，差异无统计学意义(P>0.05)。自然周期妊娠与非妊娠患者年龄与子宫内膜厚度比较

　　2.3　激素替代周期年龄、子宫内膜厚度及E2水平

　　激素替代周期妊娠与非妊娠患者在肌内注射黄体酮前的子宫内膜厚度、E2水平比较，2组间差异无统计学意义(P>0.05)。激素替代周期妊娠与非妊娠患者年龄、子宫　　内膜厚度及E2水平比较

　　3　讨论

　　尽管与新鲜胚胎移植相比，冷冻胚胎移植临床妊娠率及胚胎种植率均较低，但该技术已成为辅助生殖技术中的重要组成部分[1]。它允许我们在任何1次IVF/ICSI周期中大限度地增加妊娠的机会，避免了胚胎的浪费及OHSS的发生，可以提高累计妊娠率且不需要再次超促排卵。除了胚胎质量是移植后获得临床妊娠率的关键外，如何判断冻融胚胎的移植时机也是保证冻融胚胎临床妊娠率的关键之一。因此在胚胎质量无差异的情况下，判定子宫内膜与胚胎发育的同步性即冻融胚胎移植时机成为后的关键。但采用何种方案准备子宫内膜获得更高的妊娠率各家报道不一。国外多以GnRHa激素替代周期为主[2]，国内多采用自然周期和激素替代周期[3]。我中心采用自然周期与激素替代周期相比较，2组在年龄、冷冻胚胎复苏存活率、优质胚胎率、移植胚胎数上差异均无统计学意义(P>0.05)。激素替代周期的临床妊娠率及胚胎种植率高于自然周期。

　　3.1　自然周期与激素替代周期FET的比较

　　本研究结果显示自然周期与激素替代周期2组在年龄、冷冻胚胎复苏存活率、优质胚胎率、移植胚胎数上差异均无统计学意义，而2组胚胎种植率及临床妊娠率虽在统计学上无显著性差异，但激素替代周期的胚胎种植率及临床妊娠率高于自然周期。说明激素替代周期可取得较满意的妊娠率，而在激素替代周期中妊娠组与非妊娠组在子宫内膜及血清E2水平差异无统计学意义。说明在激素替代周期中子宫内膜≥8 mm时，E2>600 pmol/L时进行FET是切实可行的。有研究表明FET自然周期与激素替代周期可以获得相似的妊娠率，自然周期的取消率高，激素替代周期可控制性好，对于月经不规律、排卵障碍患者不易掌握移植时间，采用激素替代周期更适宜[4]。虽激素替代周期取得了较高的妊娠率，但是自然周期更接近于生理过程，不需要用药，黄体支持剂量小，也应该为FET的选择方案方针对不同的患者采用不同的方案，实现个体化以获得较高的妊娠率。

　　3.2　年龄与胚胎着床的关系

　　Terriou等[5]提出FET治疗周期中年龄是影响妊娠率的重要因素之一。Karlstrom等[6,7]研究表明FET的妊娠率随着年龄的增高而下降，尤其是>40岁的患者。本研究中妊娠组与非妊娠组在年龄上差异无统计学意义，说明年龄不是影响FET成功的关键因素。

　　总之，提高FET的成功率，除了获得优质胚胎外，关键在于准备适宜子宫内膜，使胚胎有一个良好的种植环境，从而增加辅助生殖的累积妊娠。